2) лоб-, билобэктомии, комбинированные резекции (+)
3) абсцессотомии и пневмотомии
4) пневмонэктомии и плевропневмонэктомии
При наличии показаний к хирургическому лечению основным принципом является анатомическая резекция поражённого отдела лёгкого. Лобэктомия удаляет не только полость абсцесса, но и разрушенную, инфильтрированную паренхиму, деформированные бронхи и патологически изменённые сосудисто-бронхиальные структуры, что устраняет источник инфекции и снижает риск рецидива. При распространении процесса на два соседних сегмента применяют билобэктомию, а при вовлечении плевры, грудной стенки или других анатомических структур — комбинированную резекцию.
В острой фазе при стабильном состоянии пациента сначала проводят антибактериальную терапию, санацию бронхиального дерева и, при необходимости, чрескожное или эндоскопическое дренирование. Резекция становится необходимой при отсутствии эффекта от консервативного лечения, сохраняющейся интоксикации и сепсисе, повторном лёгочном кровотечении, выраженном разрушении доли, гангренозном процессе или невозможности адекватного дренирования. При хроническом абсцессе формируются плотная фиброзная капсула, стойкая деформация бронхов и бронхоэктазы; поэтому одной санации полости обычно недостаточно, и удаление поражённой доли является наиболее радикальным методом лечения.
Клиновидная резекция часто не обеспечивает удаления всей зоны деструкции и может оставлять инфицированную паренхиму. Абсцессотомия и пневмотомия имеют ограниченное значение как дренирующие или паллиативные вмешательства, особенно у неоперабельных больных, поскольку не устраняют патологически изменённую ткань и повышают риск бронхоплеврального свища. Пневмонэктомия и плевропневмонэктомия не являются стандартными операциями при локальном абсцессе и рассматриваются лишь при тотальном разрушении лёгкого или распространённом одностороннем процессе.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Неосложнённый острый абсцесс | Полость с уровнем жидкости, клиническое улучшение на фоне антибиотиков, отсутствие кровотечения и сепсиса | Консервативная терапия, санация бронхов, при необходимости дренирование | Большинство острых абсцессов может разрешиться без операции при восстановлении дренажа и контроле инфекции |
| Острый абсцесс с неэффективностью лечения | Сохраняющаяся лихорадка и интоксикация, прогрессирование деструкции, септическое состояние, невозможность дренирования | Анатомическая резекция поражённой доли | Удаляется необратимо разрушенная ткань и источник продолжающегося инфицирования |
| Хронический локализованный абсцесс | Персистирующая полость, толстая фиброзная стенка, бронхоэктазы, рецидивы воспаления, постоянное отделение гнойной мокроты | Лобэктомия | Дренирование не устраняет фиброзно изменённую паренхиму и деформированные бронхи, поддерживающие инфекцию |
| Поражение двух соседних долей | На КТ — полости деструкции и инфильтрация в пределах двух долей одной половины грудной клетки | Билобэктомия | Ограниченная резекция оставляет очаг инфекции; удаление двух долей позволяет сохранить функционирующую часть лёгкого |
| Распространение на соседние структуры | Плеврит, эмпиема, поражение грудной стенки, диафрагмы или других органов | Комбинированная анатомическая резекция с санацией плевральной полости | Одновременное удаление всех инфицированных тканей повышает радикальность вмешательства |
| Тотальное разрушение лёгкого | Множественные полости, выраженный фиброз, бронхоэктазы и функциональная несостоятельность всего лёгкого | Пневмонэктомия в строго отобранных случаях | Операция оправдана только при невозможности сохранить жизнеспособную паренхиму и после оценки функционального резерва |
Выбор объёма операции определяют по данным компьютерной томографии, бронхоскопии, оценке функции внешнего дыхания и распространённости гнойно-деструктивного процесса. При экстренных осложнениях вмешательство выполняют после максимально возможной стабилизации состояния, не откладывая его при неконтролируемом сепсисе или кровотечении. Удалённый препарат подлежит гистологическому исследованию, поскольку хроническая полость иногда маскирует опухолевый процесс.Учебный курс: тесты с ответами по торакальной хирургии.