2) резекция пищевода
3) эзофагогастростомия
4) комбинирование эзофагокардиомиотомии с антирефлюксной операцией (+)
Кардиоспазм, или ахалазия кардии, обусловлен нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и прогрессирующей утратой перистальтики пищевода. В результате формируются функциональная обструкция на уровне пищеводно-желудочного перехода, застой пищи, дисфагия, регургитация и расширение пищевода. Оптимальным хирургическим вмешательством является эзофагокардиомиотомия по Геллеру: продольное рассечение мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера устраняет препятствие для прохождения пищи.
Изолированная миотомия нарушает антирефлюксный барьер и повышает риск патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому ее дополняют частичной фундопликацией, чаще передней по Дору или задней по Тупе, которая снижает вероятность рефлюкса, не создавая нового функционального препятствия. Современный стандарт — лапароскопическая или робот-ассистированная миотомия с частичной антирефлюксной операцией; протяженность миотомии определяется распространением спазма и данными манометрии.
Диагноз подтверждается высокоразрешающей манометрией: выявляются отсутствие нормальной перистальтики и недостаточная релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Рентгенологически характерен симптом птичьего клюва , а эндоскопия необходима для исключения опухолевой стриктуры и псевдоахалазии. Резекция пищевода применяется лишь при терминально расширенном, резко деформированном и функционально несостоятельном пищеводе, тогда как ваготомия и эзофагогастростомия не устраняют основной патофизиологический дефект.
| Подход или состояние | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Лапароскопическая миотомия по Геллеру с частичной фундопликацией | Рассечение мышц нижнего пищеводного сфинктера с одновременной профилактикой рефлюкса | Предпочтительный хирургический метод при большинстве вариантов ахалазии |
| Ахалазия I типа по Чикагской классификации | Отсутствие перистальтики без значимой пищеводной прессуризации | Эффективны миотомия, пневматическая дилатация или эндоскопическая миотомия |
| Ахалазия II типа | Отсутствие перистальтики с панэзофагеальной прессуризацией | Обычно имеет наиболее благоприятный ответ на методы, снижающие сопротивление сфинктера |
| Ахалазия III типа | Спастические преждевременные сокращения пищевода | Требует более протяженной миотомии; часто рассматривается эндоскопическая или хирургическая миотомия |
| Пневматическая дилатация | Баллонное повреждение мышечных волокон нижнего сфинктера | Эффективная альтернативная методика, но возможны рецидивы и перфорация |
| Пероральная эндоскопическая миотомия | Эндоскопическое рассечение сфинктера через подслизистый тоннель | Особенно полезна при спастическом варианте, однако сопровождается повышенным риском рефлюкса |
| Терминальная стадия с выраженным мегаэзофагусом | Необратимая дилатация, деформация и низкая сократительная способность пищевода | При неэффективности органосохраняющих методов может потребоваться эзофагэктомия |
Антирефлюксный компонент является принципиальной частью хирургической тактики, а не дополнительной процедурой по желанию. После лечения необходимы оценка симптомов, эндоскопический контроль при признаках рефлюкса и коррекция терапии ингибиторами протонной помпы по показаниям. Выбор между миотомией, дилатацией и пероральной эндоскопической миотомией определяется типом ахалазии, диаметром пищевода, выраженностью симптомов и опытом специализированного центра.