2) толстая кишка
3) селезёнка
4) печень
При разрыве левой половины диафрагмы в грудную полость чаще всего смещается желудок. Он непосредственно прилежит к левому куполу диафрагмы, обладает значительной подвижностью и при наличии дефекта перемещается вверх под действием отрицательного внутригрудного давления. Дополнительную роль играют радиальное направление травматического разрыва и градиент давления между брюшной и грудной полостями. Печень, напротив, частично защищает правый купол диафрагмы, поэтому правосторонние повреждения встречаются реже.
Грыжевое выпячивание желудка может привести к его ротации, обструкции выходного отдела, ущемлению и нарушению кровоснабжения, а также к компрессии лёгкого и смещению средостения. Клинически возможны одышка, боль в груди или эпигастрии, рвота, ослабление дыхания на стороне повреждения и появление кишечных шумов в грудной клетке. На обзорной рентгенограмме характерны газовый пузырь или уровень жидкости в гемитораксе, высокое стояние купола и расположение назогастрального зонда в грудной полости.
Наиболее информативным методом диагностики у гемодинамически стабильного пациента является компьютерная томография. Прямым признаком служит нарушение непрерывности диафрагмы, а косвенными — воротничковый признак ущемления перемещённого органа и зависимый висцеральный признак, при котором органы брюшной полости прилежат к задней грудной стенке. Выявление желудка в левом гемитораксе на фоне травмы практически подтверждает левосторонний разрыв диафрагмы и требует хирургической коррекции.
| Орган или диагностический признак | Причина или механизм смещения | Основные клинико-рентгенологические особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Желудок | Непосредственное прилежание к левому куполу, подвижность и действие отрицательного внутригрудного давления | Газовый пузырь или уровень жидкости в грудной клетке, рвота, признаки желудочной непроходимости, возможна ротация желудка | Наиболее типичный орган при левостороннем травматическом разрыве диафрагмы |
| Тонкая кишка | Перемещается через дефект вслед за желудком или самостоятельно при большом разрыве | Петли кишечника и уровни жидкости в гемитораксе, кишечные шумы над грудной клеткой | Следует учитывать при значительном дефекте и поздней диагностике |
| Толстая кишка | Смещение возможно из-за близости селезёночного изгиба к левому куполу | Газовые петли в грудной полости, метеоризм, симптомы кишечной непроходимости | Встречается реже желудка; важна оценка риска ущемления и ишемии |
| Селезёнка | Расположена субдиафрагмально слева, но менее подвижна и обычно удерживается связочным аппаратом | Может сопровождать разрыв диафрагмы и повреждаться с развитием гемоперитонеума или гемоторакса | Чаще рассматривается как сопутствующее повреждение, а не как наиболее частый грыжевой орган |
| Печень | Плотно фиксирована и защищает правый купол диафрагмы | При правостороннем разрыве возможна грыжа печени; на КТ определяется дефект правого купола и смещение печёночной ткани | Редкая находка при левостороннем повреждении, характернее для правосторонней травмы |
| Компьютерно-томографические признаки | Перемещение органов через дефект формирует типичные признаки ущемления и потери опоры | Разрыв или истончение диафрагмы, воротничковый и зависимый висцеральный признаки, органы в плевральной полости | Ключевой способ подтверждения диагноза у стабильного пациента |
Тактика лечения при подтверждённом травматическом разрыве диафрагмы хирургическая, поскольку самостоятельное закрытие дефекта не происходит. При острой травме чаще используют абдоминальный доступ, особенно при подозрении на повреждение органов брюшной полости; при поздно диагностированной грыже возможен торакальный или комбинированный доступ. Необходимы вправление органов, оценка их жизнеспособности и ушивание дефекта, а при больших разрывах — пластика сетчатым имплантатом. Одновременное устранение желудочной обструкции и декомпрессия желудка помогают уменьшить внутригрудное давление и дыхательную недостаточность.