2) болезнью дыхательных путей
3) первичной буллезной эмфиземой легких (+)
4) интерстициальной болезнью легких
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает без травмы, медицинского вмешательства и клинически выраженного диффузного заболевания лёгких. Наиболее частый патогенетический субстрат — разрыв субплевральной блебы или буллы, особенно расположенной в апикальных отделах лёгкого. В тестовой формулировке первичная буллёзная эмфизема обозначает наличие таких локальных воздушных полостей, стенка которых истончается и может разорваться с поступлением воздуха в плевральную полость.
Типично внезапное начало с односторонней плевральной болью и одышкой; при физикальном исследовании определяются ослабление дыхания и тимпанический перкуторный звук на стороне поражения. Диагноз подтверждают рентгенографией органов грудной клетки выявлением линии висцеральной плевры и отсутствием лёгочного рисунка периферичнее неё; компьютерная томография более чувствительна для обнаружения булл и применяется при сомнительной рентгенологической картине, рецидиве или планировании операции. Лечение зависит от объёма пневмоторакса и выраженности дыхательной недостаточности: возможно наблюдение с кислородотерапией, аспирация или дренирование плевральной полости, а при рецидиве — видеоторакоскопическая резекция булл с плевродезом.
Системные заболевания соединительной ткани, хронические болезни дыхательных путей и интерстициальные заболевания лёгких являются установленными поражениями лёгочной ткани и обычно служат причиной вторичного спонтанного пневмоторакса. Для него характерны более тяжёлое течение, меньший функциональный резерв и повышенный риск дыхательной недостаточности. Поэтому среди предложенных вариантов именно локальные буллёзные изменения без другой очевидной патологии соответствуют механизму первичного спонтанного пневмоторакса.
| Признак | Первичный спонтанный пневмоторакс | Вторичный спонтанный пневмоторакс |
|---|---|---|
| Основной субстрат | Разрыв субплевральной блебы или буллы при отсутствии явного диффузного заболевания лёгких | Разрыв изменённой лёгочной ткани на фоне диагностированного заболевания |
| Типичный фон | Молодой человек, часто высокого роста; курение повышает риск | Хроническая обструктивная болезнь лёгких, интерстициальные болезни, муковисцидоз, инфекции и другие заболевания |
| Клиническое течение | Нередко относительно стабильное при небольшом объёме воздуха в плевральной полости | Чаще выраженная одышка и гипоксемия даже при небольшом пневмотораксе из-за сниженного резерва лёгких |
| Рентгенологический критерий | Линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка за ней | Те же признаки пневмоторакса в сочетании с изменениями основного заболевания |
| Роль компьютерной томографии | Выявление апикальных булл, уточнение причины рецидива и планирование хирургии | Оценка распространённости эмфиземы, фиброза, кист или другой фоновой патологии |
| Принцип профилактики рецидива | Отказ от курения; при рецидиве или сохраняющейся утечке воздуха — хирургическое лечение и плевродез | Лечение основного заболевания в сочетании с дренированием и более ранним рассмотрением плевральной хирургии |
Буллы и блебы могут не вызывать симптомов до момента разрыва, поэтому отсутствие ранее установленного заболевания лёгких не исключает их наличия. Курение способствует воспалению мелких дыхательных путей и формированию субплевральных структур, повышая риск первичного пневмоторакса. При рецидиве необходимо искать множественные буллы и признаки наследственных или системных заболеваний. Обнаружение выраженной фоновой патологии переводит состояние в категорию вторичного спонтанного пневмоторакса.