2) лопаточной линии в VII-VIII (+)
3) передней подмышечной линии во II-III
4) средней подмышечной линии в IV-V
При экссудативном плеврите жидкость накапливается в плевральной полости и в положении пациента сидя преимущественно располагается в нижних отделах грудной клетки. Классической точкой плевральной пункции является VII–VIII межреберье по лопаточной линии: здесь обычно удаётся получить доступ к свободной жидкости, не направляя иглу в верхние, относительно безжидкостные отделы плевральной полости. Пункцию выполняют на стороне поражения, ориентируясь на данные физикального исследования и рентгенографии; в современной практике обязательна ультразвуковая оценка локализации и глубины выпота.
Иглу проводят непосредственно над верхним краем нижележащего ребра, поскольку основной межрёберный сосудисто-нервный пучок проходит в борозде по нижнему краю вышележащего ребра. Слишком высокое расположение пункции может привести к повреждению лёгкого или получить недостаточное количество жидкости, а слишком низкое повышает риск повреждения диафрагмы и органов брюшной полости. Поэтому VII–VIII межреберье по лопаточной линии соответствует классическому безопасному доступу при свободном плевральном выпоте, но окончательный уровень выбирают индивидуально по верхней границе жидкости.
| Ситуация или ориентир | Предпочтительная зона | Обоснование |
|---|---|---|
| Свободный значительный плевральный выпот | Лопаточная линия, обычно VII–VIII межреберье | Нижний отдел плевральной полости содержит наибольший объём жидкости в вертикальном положении пациента. |
| Небольшой или осумкованный выпот | Точка, определённая ультразвуком | Анатомические ориентиры могут не соответствовать фактическому расположению жидкости; требуется визуализация безопасного пункционного окна. |
| Положение иглы относительно ребра | Над верхним краем нижележащего ребра | Так снижается вероятность повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка, расположенного преимущественно в нижней реберной борозде. |
| Слишком высокие межрёберья | Верхние отделы грудной клетки | При выпоте там может отсутствовать жидкость; возрастает риск травмы лёгкого и неэффективной пункции. |
| Слишком низкая пункция | Ниже уровня VIII межреберья без контроля визуализации | Повышается опасность повреждения диафрагмы, печени, селезёнки или других органов брюшной полости. |
| Ультразвуковая навигация | Место с достаточным слоем жидкости и безопасным расстоянием до диафрагмы | Позволяет уточнить глубину выпота, выявить перегородки и снизить риск пневмоторакса и повреждения органов. |
Перед процедурой оценивают объём и свободность выпота, положение диафрагмы и наличие спаек. Пациента обычно усаживают с опорой на столик, что способствует смещению жидкости в нижние отделы. После пункции полученную жидкость направляют на цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование для подтверждения экссудативного характера и установления причины плеврита. При большом или рецидивирующем выпоте лечебное удаление жидкости проводят постепенно, контролируя состояние пациента и риск реэкспансионного отёка лёгкого.