2) до уровня 8-го ребра; до уровня ости лопатки; затемнение всего гемиторакса
3) до уровня 6-го ребра; до уровня середины лопатки; затемнение всего гемиторакса
4) на уровне наружного синуса; затемнение до угла лопатки; затемнение выше угла лопатки (+)
По классификации П.А. Куприянова гемоторакс оценивают топографически по верхней границе затемнения на рентгенограмме органов грудной клетки. Малый гемоторакс ограничивается реберно-диафрагмальным, или наружным, синусом; при среднем уровень жидкости достигает угла лопатки, а при большом располагается выше него. Поэтому правильным является вариант 4.
Кровь в плевральной полости под действием силы тяжести скапливается в нижних отделах, формируя однородное затемнение с менискообразной верхней границей. По мере увеличения объема гемоторакса жидкость поднимается кверху, вызывает компрессионный ателектаз прилежащего легкого и уменьшает дыхательную поверхность. На клиническую картину влияют не только размеры скопления крови, но и скорость кровопотери: возможны боль в грудной клетке, ослабление дыхания, тахикардия, одышка и признаки геморрагического шока.
Критерий Куприянова применяют преимущественно при исследовании пациента в вертикальном положении. В положении лежа кровь распределяется по задним отделам плевральной полости, поэтому выраженность затемнения может недооцениваться; при этом ультразвуковое исследование плевральной полости более чувствительно для выявления небольших объемов жидкости. Рентгенологическая категория не определяет самостоятельно тактику лечения: необходимо учитывать гемодинамику, динамику объема крови и интенсивность кровотечения.
| Категория | Рентгенологический критерий | Основное диагностическое значение | Возможные клинические проявления |
|---|---|---|---|
| Малый гемоторакс | Затемнение в пределах наружного реберно-диафрагмального синуса | Небольшое скопление крови; изменения могут быть заметны только при тщательной оценке нижних отделов легочного поля | Локальная боль, умеренное ослабление дыхания; иногда клинические проявления отсутствуют |
| Средний гемоторакс | Верхняя граница затемнения достигает угла лопатки | Более значимое заполнение плевральной полости с компрессией прилежащих отделов легкого | Одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания над зоной жидкости |
| Большой гемоторакс | Затемнение располагается выше угла лопатки | Объем крови существенно ограничивает вентиляцию легкого; возможен сдвиг средостения при значительном накоплении | Выраженная одышка, тахикардия, гипотензия и другие признаки острой кровопотери |
| Тотальное затемнение гемиторакса | Практически полное затемнение соответствующей половины грудной клетки | Признак массивного скопления жидкости, полного коллапса легкого или сочетания гемоторакса с ателектазом | Тяжелая дыхательная недостаточность; возможен геморрагический шок |
| Ультразвуковая оценка | Жидкость определяется в плевральных карманах, включая небольшие объемы | Метод особенно полезен при исследовании лежачего пациента и для динамического контроля | Позволяет выявлять сепарации, сгустки и признаки свернувшегося гемоторакса |
| Компьютерная томография | Определяет распределение жидкости, плотность крови и состояние легкого | Помогает отличить свежую кровь от организованных сгустков, выявить повреждение легкого, сосудов и органов средостения | Применяется у гемодинамически стабильных пациентов при сложной или неясной картине |
При стабильном состоянии небольшой гемоторакс может наблюдаться с помощью повторной рентгенографии или ультразвукового контроля. При значительном скоплении крови обычно требуется дренирование плевральной полости, а продолжающееся кровотечение, большой объем отделяемого или свернувшийся гемоторакс служат основаниями для хирургической тактики. Таким образом, уровень затемнения по Куприянову является ориентиром для оценки распространенности процесса, но не заменяет клиническую оценку тяжести травмы и продолжающейся кровопотери.