2) контактная уретеролитотрипсия и чрескожная нефролитотрипсия (+)
3) уретеролитотомия первым этапом
4) параректальный разрез
Камень лоханки размером 25×20 мм относится к крупным почечным конкрементам (более 20 мм). При такой каменной массе перкутанная нефролитотрипсия является основным методом лечения: через небольшой пункционный доступ в чашечно-лоханочную систему вводят нефроскоп, после чего камень фрагментируют и удаляют. По сравнению с дистанционной литотрипсией этот подход обеспечивает более высокую вероятность полного избавления от крупного конкремента за один этап.
Камень юкставезикального отдела мочеточника 12×9 мм расположен в его дистальной части и имеет размер, при котором самостоятельное отхождение маловероятно. Оптимальна контактная уретеролитотрипсия — эндоскопическое проведение уретероскопа через естественные мочевые пути с лазерной или другой энергетической фрагментацией и извлечением фрагментов. Таким образом, каждый конкремент удаляется доступом, наиболее соответствующим его локализации: мочеточниковый — уретероскопически, почечный — перкутанно.
При одностороннем сочетании крупных камней возможно последовательное или комбинированное эндоскопическое лечение, включая вариант одновременной ретроградно-антеградной хирургии. Открытая уретеролитотомия и операции с разрезом применяются преимущественно при невозможности эндоскопического лечения, сложной анатомии или неудаче малоинвазивных методов. При признаках инфицированной обструкции сначала требуется дренирование мочевых путей и антибактериальная терапия, а окончательное удаление камней выполняют после стабилизации состояния.
| Клиническая ситуация | Ключевой критерий | Предпочтительный метод | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Камень почечной лоханки | Диаметр более 20 мм | Перкутанная нефролитотрипсия | Наиболее высокая эффективность при значительной каменной массе и меньшая зависимость от плотности конкремента |
| Камень дистального мочеточника | Размер около 10 мм и более, низкая вероятность самостоятельного отхождения | Контактная уретеролитотрипсия | Прямой визуальный контроль, фрагментация и извлечение камня через естественные мочевые пути |
| Камни в мочеточнике и почке с одной стороны | Разная локализация и суммарная значимая каменная нагрузка | Комбинированное или этапное эндоскопическое лечение | Позволяет использовать оптимальный доступ для каждого конкремента и сократить травматичность |
| Дистанционная ударно-волновая литотрипсия | Крупный камень, возможная высокая плотность или неблагоприятная анатомия | Не является предпочтительным первым методом | Выше риск неполной фрагментации, повторных сеансов и формирования каменной дорожки |
| Открытая уретеролитотомия или нефролитотомия | Невозможность либо неэффективность малоинвазивного лечения | Резервный вариант | Большая операционная травма, более длительная госпитализация и восстановление |
| Инфицированная обструкция | Лихорадка, пиурия, септические признаки, нарушение оттока мочи | Срочное дренирование, затем литоэкстракция | Манипуляции на инфицированной обтурированной системе повышают риск уросепсиса |
Выбор контактной уретеролитотрипсии в сочетании с чрескожной нефролитотрипсией основан на размере и анатомической локализации обоих конкрементов. Такой подход соответствует принципу органосберегающего малоинвазивного лечения мочекаменной болезни. Перед вмешательством оценивают данные КТ, плотность камней, анатомию чашечно-лоханочной системы, функцию почки и наличие инфекции. После удаления крупных камней необходим контроль остаточных фрагментов и профилактика рецидива с анализом состава конкремента и метаболическим обследованием.