2) в результате травмы грудной клетки с переломом ребер
3) в результате вскрытия абсцесса лёгкого
4) появившееся после плевральной пункции
Спонтанный пневмоторакс — это поступление воздуха в плевральную полость без внешнего повреждения грудной клетки и без выполнения медицинской процедуры, способной нарушить целостность плевры. Обычно механизм связан с разрывом субплевральной буллы или бле́ба: воздух выходит из легкого, исчезает физиологическое отрицательное внутриплевральное давление, и легкое частично либо полностью спадается. При первичном варианте явного заболевания легких может не быть, тогда как вторичный развивается на фоне хронической обструктивной болезни легких, туберкулеза, интерстициальных и инфекционно-деструктивных процессов.
Травма грудной клетки с переломами ребер приводит к травматическому пневмотораксу, а повреждение плевры при пункции, катетеризации, биопсии или другой процедуре — к ятрогенному. Разрыв абсцесса легкого в плевральную полость представляет собой осложнение инфекционного процесса; при отсутствии травмы и вмешательства его можно рассматривать как вторичный спонтанный пневмоторакс, нередко с формированием пиопневмоторакса. Однако именно отсутствие травматического или медицинского воздействия является определяющим признаком общей категории, поэтому отмеченный вариант сформулирован правильно.
Типичны внезапная односторонняя боль в груди, одышка, ослабление или отсутствие дыхательных шумов и тимпанический перкуторный звук на стороне поражения. На рентгенограмме выявляют линию висцеральной плевры и отсутствие легочного рисунка периферичнее нее; при сомнительной картине используют компьютерную томографию. При напряженном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость по клапанному механизму, быстро повышает внутриплевральное давление и вызывает смещение средостения, поэтому декомпрессия требуется немедленно.
| Вариант | Причина или механизм | Характерные особенности |
|---|---|---|
| Первичный спонтанный | Разрыв субплевральной буллы или бле́ба без установленного заболевания легких | Чаще возникает у молодых пациентов; возможны рецидивы |
| Вторичный спонтанный | Фоновая патология легких: ХОБЛ, туберкулез, пневмония, абсцесс, интерстициальное заболевание | Обычно протекает тяжелее из-за ограниченного функционального резерва легких |
| Травматический | Проникающая или тупая травма грудной клетки, повреждение ребрами или фрагментами тканей | Нередко сочетается с гемотораксом и другими повреждениями грудной клетки |
| Ятрогенный | Плевральная пункция, катетеризация центральной вены, биопсия, торакоскопия, искусственная вентиляция легких | Связан непосредственно с медицинским вмешательством |
| Пиопневмоторакс | Одновременное скопление воздуха и инфицированного экссудата, например при прорыве абсцесса | Сопровождается лихорадкой, интоксикацией и воспалительными изменениями в анализах |
| Напряженный | Клапанный механизм с прогрессирующим накоплением воздуха и ростом внутриплеврального давления | Гемодинамическая нестабильность, выраженная одышка, смещение средостения; требует немедленной декомпрессии |
| Основной лучевой признак | Отделение висцеральной плевры от грудной стенки воздухом | На рентгенограмме отсутствует сосудистый рисунок за линией плевры; в сомнительных случаях информативна КТ |
Тактика лечения зависит от объема пневмоторакса, выраженности дыхательной недостаточности, наличия фоновой патологии и признаков напряжения. При небольшом стабильном процессе возможно наблюдение с оксигенотерапией и рентгенологическим контролем, а при значимом или симптомном пневмотораксе применяют аспирацию либо дренирование плевральной полости. При рецидивах и сохраняющейся утечке воздуха рассматривают видеоторакоскопическое лечение и плевродез. Любой напряженный вариант лечат неотложно, не ожидая подтверждения рентгенографией.