2) до 0,1
3) 0,3-0,4
4) 0,5 и более
Темп кровопотери 0,2–0,3 л/ч (200–300 мл/ч), сохраняющийся в течение 2–3 часов на фоне адекватной консервативной гемостатической и инфузионно-трансфузионной терапии, расценивается как признак продолжающегося значимого внутриплеврального кровотечения и служит основанием для хирургической ревизии. В торакальной хирургии ориентируются не только на разовый объем отделяемого по дренажам, но прежде всего на устойчивость кровопотери во времени, ее характер и состояние гемодинамики. Порог порядка 200 мл/ч рассматривается как клинически значимый уровень, при котором сохраняющееся кровотечение часто требует повторного вмешательства.
Патофизиологически продолжающаяся кровопотеря приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, снижению венозного возврата и сердечного выброса, развитию тканевой гипоперфузии и геморрагического шока. Одновременно накопление крови в плевральной полости вызывает компрессию легкого, ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения и способствует формированию свернувшегося гемоторакса. Если за 2–3 часа интенсивной терапии темп кровотечения не уменьшается, вероятность наличия сохраняющегося хирургического источника геморрагии возрастает, поэтому дальнейшее выжидание становится неоправданным.
Важно, что значение 0,2–0,3 л/ч следует понимать как порог для принятия решения в описанной клинической ситуации, а не как верхнюю границу тяжести. При кровопотере 0,3–0,5 л/ч и особенно при массивном отделении крови, артериальной гипотензии или нарастании гемоторакса показания к хирургическому гемостазу становятся еще более настоятельными и решение может приниматься раньше, без длительного наблюдения. В учебных материалах по торакальной хирургии также приводятся критерии порядка 300 мл/ч в течение нескольких часов наряду с гемодинамической нестабильностью и увеличением гемоторакса.
| Клиническая ситуация | Оценка | Тактика |
|---|---|---|
| Отделяемое менее 0,1 л/ч с тенденцией к уменьшению | Небольшая послеоперационная кровопотеря при стабильной гемодинамике | Наблюдение, контроль дренажей, гемоглобина и гемодинамики |
| Кровопотеря около 0,1–0,2 л/ч | Требует оценки динамики и исключения коагулопатии | Интенсивное наблюдение и коррекция нарушений гемостаза |
| 0,2–0,3 л/ч в течение 2–3 часов без уменьшения | Продолжающееся клинически значимое кровотечение | Показание к неотложной хирургической ревизии |
| Более 0,3 л/ч с сохранением высокого темпа | Высокая вероятность активного хирургического источника | Ранняя реторакотомия или иной способ оперативного гемостаза |
| Массивное одномоментное поступление крови | Подозрение на повреждение крупного сосуда или другого значимого источника | Экстренное оперативное вмешательство |
| Гипотензия несмотря на восполнение ОЦК | Признак продолжающейся геморрагии и гемодинамической декомпенсации | Неотложный поиск и устранение источника кровотечения |
| Нарастание гемоторакса при недостаточном отделяемом по дренажу | Возможна обтурация дренажа с задержкой крови и сгустков | Проверка дренажей и хирургическая ревизия по клиническим показаниям |
Решение о реторакотомии принимается по совокупности признаков: темпу и продолжительности кровопотери, гемодинамике, лабораторной динамике и данным визуализации плевральной полости. Особое значение имеет проверка проходимости дренажной системы, поскольку прекращение поступления крови при ее накоплении в плевральной полости не означает остановки кровотечения. Своевременная хирургическая ревизия позволяет выполнить окончательный гемостаз, удалить кровь и сгустки и восстановить полноценное расправление легкого. Поэтому устойчивый темп 200–300 мл/ч в течение нескольких часов при отсутствии эффекта консервативных мероприятий является клинически обоснованным порогом для немедленной реторакотомии.