2) эндотрахеальной одноканальной трубкой
3) двухканальной трубкой и последовательным отключением легких (+)
4) эндобронхиальная интубация последовательно каждого легкого
При одномоментных двусторонних вмешательствах на легких оптимальна интубация двухпросветной эндобронхиальной трубкой с последовательным выключением из вентиляции правого и левого легкого. Такая методика обеспечивает раздельную вентиляцию легких: во время операции на одной стороне соответствующее легкое коллабируется, а противоположное продолжает вентилироваться. Это создает неподвижное операционное поле, облегчает доступ к внутригрудным структурам и одновременно поддерживает адекватный газообмен.
Ключевой принцип заключается в возможности управляемой однолегочной вентиляции без повторной интубации при переходе хирурга на противоположную сторону. После завершения этапа операции на одном легком его вентиляцию восстанавливают, а другое легкое последовательно отключают. Двухпросветная трубка также позволяет раздельно проводить санацию трахеобронхиального дерева и снижает риск попадания крови, гноя или бронхиального секрета из оперируемого легкого в контралатеральное.
Одноканальная эндотрахеальная трубка не обеспечивает надежной изоляции легких и обычно требует дополнительных устройств, например бронхиального блокатора, для организации однолегочной вентиляции. Последовательная эндобронхиальная интубация каждого главного бронха технически более сложна, связана с необходимостью изменения положения трубки в ходе операции и повышает риск гипоксемии, травмы дыхательных путей и потери контроля над вентиляцией. Поэтому при плановых двусторонних торакальных операциях двухпросветная трубка является наиболее управляемым и функционально удобным вариантом.
| Метод обеспечения дыхательных путей | Раздельная вентиляция легких | Изоляция оперируемого легкого | Особенности при двусторонней операции |
|---|---|---|---|
| Двухпросветная эндобронхиальная трубка | Полноценная | Надежная | Позволяет последовательно отключать правое и левое легкое без смены трубки |
| Однопросветная эндотрахеальная трубка | Отсутствует без дополнительных устройств | Недостаточная | Не обеспечивает необходимого хирургического коллапса легкого самостоятельно |
| Однопросветная трубка с бронхиальным блокатором | Возможна | Достаточная при правильном положении блокатора | Может применяться как альтернатива, но перестановка блокатора между бронхами менее удобна |
| Последовательная эндобронхиальная интубация | Возможна только за счет положения трубки | Возможна | Требует манипуляций с трубкой при смене стороны операции |
| Интубация через трахеостому | Сама по себе не обеспечивает | Не обеспечивает без специальных устройств | Выбор определяется наличием трахеостомы, а не необходимостью раздельной вентиляции |
| Контроль положения двухпросветной трубки | Оценивается раздельно для каждого легкого | Подтверждается герметичностью контуров | Предпочтительна верификация фибробронхоскопией после интубации и изменения положения пациента |
При однолегочной вентиляции основным физиологическим риском является гипоксемия вследствие внутрилегочного шунтирования крови через невентилируемое легкое. Ее выраженность уменьшают адекватная оксигенация вентилируемого легкого, индивидуальный подбор положительного давления в конце выдоха и, при необходимости, применение постоянного положительного давления в выключенном легком. Положение двухпросветной трубки особенно важно контролировать после укладки пациента на бок, поскольку ее смещение может привести к недостаточной вентиляции или обструкции долевого бронха. Таким образом, эффективность метода определяется сочетанием надежной анатомической изоляции легких и возможности быстро изменять сторону однолегочной вентиляции.