2) латерально от парастернальной линии между внутренней межреберной мышцей и внутригрудной фасцией
3) между стернальной и парастернальной линией под внутригрудной фасцией рядом с диафрагмальным нервом, сопровождая его до IV ребра
4) по стернальной линии между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отходит от подключичной артерии и спускается на внутренней поверхности передней грудной стенки вблизи края грудины. В области I межреберного промежутка ее проекция соответствует парастернальной линии; ориентиром служит верхний край II ребра. На этом уровне сосуд проходит в фасциальном слое между внутригрудной фасцией и внутригрудной, или задней, поверхностью хряща II ребра, что соответствует указанному варианту.
Такое расположение имеет непосредственное значение при парастернальных разрезах, резекции реберных хрящей, стернотомии и доступах к переднему средостению. Артерия лежит поверхностнее париетальной плевры, но глубже основных мышечно-фасциальных слоев грудной стенки; ее повреждение может привести к значительному внутригрудному или межтканевому кровотечению. Латеральное смещение сосуда, его расположение непосредственно под плеврой или тесная связь с диафрагмальным нервом не соответствуют нормальной топографии внутренней грудной артерии.
В каудальном направлении сосуд сохраняет парастернальное положение и сопровождается одноименными венами, отдавая передние межреберные и перфорантные ветви. Перфорантные ветви особенно важны у края грудины, поскольку кровоснабжают переднюю грудную стенку и молочную железу. Поэтому при рассечении тканей около грудины необходимо учитывать не только основной ствол, но и его короткие ветви, проходящие через межреберные промежутки.
| Анатомический участок или структура | Топографический признак | Практическое значение |
|---|---|---|
| I межреберье | Парастернальная проекция, уровень верхнего края II ребра; фасциальный слой у хряща II ребра | Опасная зона при верхних парастернальных доступах и обработке хрящей |
| II–V межреберья | Спускание на 1–2 см латеральнее края грудины, между мышечно-фасциальным слоем и внутригрудной фасцией | Возможное повреждение при передней торакотомии и установке ретракторов |
| Передние межреберные ветви | Направляются латерально в соответствующие межреберные промежутки | Обеспечивают коллатеральное кровоснабжение передней грудной стенки |
| Перфорантные ветви | Проходят около края грудины через межреберные мышцы к поверхностным тканям | Их сохранение важно при реконструктивных операциях и кожно-мышечных лоскутах |
| Париетальная плевра | Расположена глубже, отделена от артерии внутригрудной фасцией | Глубокое выделение сосуда повышает риск плеврального повреждения и пневмоторакса |
| Диафрагмальный нерв | Идет в составе сосудисто-нервного пучка средостения по перикарду, а не вдоль внутренней грудной артерии | Связь артерии с диафрагмальным нервом не является нормальным топографическим признаком |
| Конечный отдел | В нижних отделах грудной клетки делится на мышечно-диафрагмальную и верхнюю надчревную артерии | Учитывается при нижних парастернальных доступах и операциях на диафрагме |
Парастернальное положение внутренней грудной артерии является ключевым ориентиром безопасной хирургической анатомии передней грудной стенки. При выделении тканей предпочтительно сохранять фасциальный слой, отделяющий сосуд от плевры. При необходимости пересечения артерии выполняют надежный проксимальный и дистальный гемостаз с учетом сопровождающих вен. Особую осторожность соблюдают у пациентов после стернотомии и операций коронарного шунтирования, когда сосуд может быть использован в качестве артериального трансплантата.