2) Добромыслова
3) Осава-Гэрлока
4) Shaw Paulson (+)
Опухоль верхней борозды лёгкого (опухоль Панкоста—Тобиаса) располагается в апикальном отделе и нередко прорастает I–II рёбра, предпозвоночную фасцию, нижние стволы плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды. Радикальная операция предполагает удаление опухоли единым блоком, обычно с верхней лобэктомией, резекцией поражённых участков грудной стенки и, при необходимости, вовлечённых нервно-сосудистых структур. Объём вмешательства определяется данными КТ с контрастированием, МРТ грудной апертуры и плечевого сплетения, а также оценкой сосудистой и позвоночной инвазии.
Доступ Shaw–Paulson является задним экстраплевральным или заднебоковым доступом к верхней грудной апертуре: после мобилизации лопатки и при необходимости резекции задних отделов верхних рёбер обеспечивается прямая визуализация верхушки лёгкого, задней грудной стенки, паравертебральной зоны и структур, вовлечённых в опухолевый конгломерат. Это позволяет выполнить костную резекцию и удалить опухоль единым блоком с контролем краёв резекции. При сколиотической деформации III степени линия доступа может быть адаптирована к изменённой анатомии рёбер и позвоночника, что облегчает экспозицию патологической зоны и позволяет избежать чрезмерного расширения переднего доступа.
Передние и комбинированные доступы могут быть предпочтительны при преимущественном поражении подключичных сосудов или передних отделов грудной апертуры, однако при заднем, заднебоковом или паравертебральном распространении они уступают заднему доступу. Поэтому в рассматриваемой ситуации выбор Shaw–Paulson основан на сочетании локализации опухоли в верхней борозде и выраженной деформации грудной клетки, требующей широкого, но анатомически направленного доступа.
| Доступ или принцип | Основная зона экспозиции | Типичные показания и ограничения |
|---|---|---|
| Shaw–Paulson | Задняя верхняя грудная апертура, верхушка лёгкого, задние отделы рёбер, паравертебральная область | Опухоли Панкоста с задним или заднебоковым распространением; удобен для комбинированной резекции верхней доли и грудной стенки, в том числе при выраженной деформации грудной клетки |
| Hemi-clamshell | Переднее средостение, корень лёгкого, верхняя доля и крупные сосуды | Применяется при центральных и передних опухолях, требующих доступа через стернотомию и переднебоковую торакотомию; менее эффективен при поражении позвоночной и задней грудной стенки |
| Передний трансманубриальный доступ | Передняя грудная апертура и подключичные сосуды | Предпочтителен при переднем варианте опухоли Панкоста с вовлечением подключичных сосудов; при заднем распространении часто требует дополнения задним доступом |
| Доступ Добромыслова | Внутригрудной отдел пищевода | Используется преимущественно в хирургии пищевода и не является стандартным доступом для радикального удаления апикальной опухоли лёгкого |
| Доступ Осава–Гэрлока | Средне- и нижнегрудной отделы пищевода, зона пищеводно-желудочного перехода | Относится к торакоабдоминальным доступам при заболеваниях пищевода; анатомически не обеспечивает оптимального подхода к верхушке лёгкого |
| Критерии выбора доступа | Направление роста опухоли и вовлечение соседних структур | Оцениваются поражение рёбер, позвоночника, плечевого сплетения, подключичных сосудов и степень деформации грудной клетки; окончательный план должен обеспечивать потенциальную резекцию R0 |
Задний доступ Shaw–Paulson особенно рационален, когда опухолевый конгломерат распространяется к задней грудной стенке и позвоночнику. Сколиоз III степени не заменяет онкологическую оценку, но существенно влияет на техническую выполнимость стандартной торакотомии и выбор направления хирургического доступа. При сосудистой или вертебральной инвазии может потребоваться комбинированная операция с участием сосудистого, нейрохирургического или ортопедического специалиста. Целью остаётся достижение радикальной резекции при минимальной травматизации деформированной грудной клетки.