2) плевральная пункция
3) назотрахеальная катетеризация
4) микротрахеостомия
Лечебная бронхоскопия является наиболее эффективным методом при послеоперационном обтурационном ателектазе оставшихся отделов легкого. В раннем периоде после резекции просвет бронха может перекрываться вязкой мокротой, слизисто-кровяными сгустками или отечной слизистой; этому способствуют боль, угнетение кашлевого рефлекса, поверхностное дыхание и нарушение дренажной функции бронхов. Бронхоскопия позволяет непосредственно определить уровень обструкции, удалить секрет или сгусток аспирацией и промыванием, восстановить проходимость бронха и быстро улучшить вентиляцию сохранившихся сегментов.
Для ателектаза характерны уменьшение объема пораженного участка, повышение его рентгенологической плотности, смещение междолевых щелей, корня легкого и средостения в сторону коллапса, а также гипоксемия. Компьютерная томография уточняет локализацию бронхиальной обструкции и помогает отличить ее от компрессии легкого плевральным выпотом или пневмотораксом. При сохраняющейся гиповентиляции, нарастании дыхательной недостаточности, ослаблении дыхательных шумов и подозрении на закупорку бронха бронхоскопия имеет преимущество, поскольку одновременно устанавливает причину и устраняет ее.
Плевральная пункция показана при значимом выпоте или напряженном пневмотораксе, но не устраняет внутрибронхиальную обтурацию. Назотрахеальная катетеризация обеспечивает ограниченное отсасывание секрета преимущественно из проксимальных дыхательных путей и не дает визуального контроля. Микротрахеостомия может использоваться для длительной санации трахеобронхиального дерева в отдельных случаях, однако является более инвазивной и не заменяет целевое удаление препятствия при локальном ателектазе.
| Вариант послеоперационного нарушения | Основной механизм | Диагностические признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|---|
| Обтурационный ателектаз | Закупорка бронха мокротой, слизистой пробкой или кровяным сгустком | Коллапс сегмента или доли, уменьшение объема легкого, гипоксемия; при бронхоскопии — видимая обструкция | Лечебная бронхоскопия с аспирацией, промыванием и восстановлением проходимости бронха |
| Компрессионный ателектаз при плевральном выпоте | Сдавление легочной ткани жидкостью в плевральной полости | Притупление перкуторного звука, уровень жидкости на рентгенограмме или КТ, смещение средостения в противоположную сторону при большом выпоте | Плевральная пункция или дренирование по показаниям |
| Компрессия при пневмотораксе | Воздух в плевральной полости препятствует расправлению легкого | Ослабление дыхания, отсутствие легочного рисунка периферически, плевральная линия на рентгенограмме или КТ | Плевральное дренирование; бронхоскопия не устраняет причину коллапса |
| Гиповентиляционный ателектаз | Поверхностное дыхание из-за боли, седации, слабости дыхательной мускулатуры | Базальные дисковидные или линейные затемнения без выраженной локальной бронхиальной обструкции | Адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика, ранняя активизация, физиотерапия |
| Подозрение на перегиб или перекрут бронха после резекции | Механическое нарушение оттока из оставшейся части легкого | Внезапный коллапс, стойкая гипоксемия, резкое сужение или обрыв просвета при бронхоскопии; подтверждение по КТ | Неотложная консультация торакального хирурга; бронхоскопия используется для диагностики и оценки проходимости |
| Санация через назотрахеальный катетер | Отсасывание секрета без полноценного осмотра бронхиального дерева | Эффект возможен только при проксимальном расположении секрета | Дополнительный метод при доступной мокроте, но менее эффективен при сегментарной обструкции |
| Микротрахеостомия | Создание доступа для повторной санации трахеи и крупных бронхов | Рассматривается при длительной невозможности эффективно откашливать секрет | Резервный инвазивный подход, а не метод первичного устранения локального бронхиального препятствия |
После восстановления бронхиальной проходимости необходимы обезболивание, увлажнение дыхательной смеси, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация и контрольная оценка расправления легкого. Если ателектаз сохраняется после санации, следует исключать бронхиальный перегиб, перекрут, стеноз или внешнюю компрессию. Сочетание клинических данных, рентгенографии или КТ и бронхоскопической картины позволяет выбрать дальнейшую тактику. При нарастающей дыхательной недостаточности санация дыхательных путей проводится без промедления.