2) разрывы сухожильной части слева (+)
3) отрывы сухожильной части от мышечной
4) отрывы диафрагмы в поясничной области
При закрытой травме диафрагмы разрыв чаще возникает слева вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления при сдавлении грудной клетки или ударе в область живота. Левая половина диафрагмы менее защищена паренхиматозным органом: справа печень частично амортизирует травмирующую силу и препятствует смещению органов через дефект. Наиболее уязвимой считается заднелатеральная зона, сформированная в области эмбрионального слияния частей диафрагмы; в учебной классификации такие повреждения часто обозначают как разрывы левой сухожильной части.
Морфологически дефект обычно имеет радиальное или близкое к радиальному направление и может проходить на границе сухожильной и мышечной ткани, однако истинный отрыв диафрагмы от мышечного края или поясничных структур встречается значительно реже. Через разрыв в плевральную полость могут перемещаться желудок, кишечник, селезёнка или другие органы брюшной полости, что приводит к компрессии лёгкого, смещению средостения и нарушению вентиляции. Клиническая картина варьирует от боли и одышки до признаков дыхательной недостаточности; при аускультации иногда определяются кишечные шумы в грудной клетке, а при перкуссии — тимпанит или укорочение звука.
Диагностика нередко затруднена сочетанием повреждения с гемотораксом, пневмотораксом и ушибом лёгкого. На обзорной рентгенограмме могут выявляться высокое стояние купола, воздушно-жидкостный уровень или петли кишечника в грудной полости, а наиболее информативным методом у стабильного пациента является мультиспиральная КТ. Характерными КТ-признаками служат прерывание контура диафрагмы, collar sign — перетяжка грыжевого органа в зоне дефекта, и dependent viscera sign — патологическое прилежание органов брюшной полости к задней грудной стенке.
| Признак | Характеристика | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|---|
| Преимущественная сторона | Левая половина диафрагмы повреждается чаще правой | Справа защитное и амортизирующее действие оказывает печень |
| Типичный механизм | Резкое повышение внутрибрюшного давления при тупой травме | Формируется радиальный разрыв, чаще в заднелатеральной области |
| Наиболее частая зона | Левая сухожильная или мышечно-сухожильная заднелатеральная часть | Связана с анатомически уязвимой зоной эмбрионального слияния тканей |
| Клинические проявления | Одышка, боль в груди или животе, ослабление дыхания, кишечные шумы над грудной клеткой | Выраженность зависит от размера дефекта, объёма грыжевого выпячивания и сопутствующих травм |
| Рентгенологические признаки | Высокое стояние купола, воздушно-жидкостные уровни, петли кишечника в плевральной полости, смещение средостения | Признаки могут маскироваться гемотораксом, пневмотораксом или ателектазом |
| КТ-критерии | Прерывание контура диафрагмы, collar sign , dependent viscera sign | Мультиспиральная КТ повышает выявляемость небольших и клинически скрытых разрывов |
| Принцип лечения | Хирургическое ушивание дефекта с вправлением органов и оценкой их жизнеспособности | При больших дефектах используют пластический материал; одновременно устраняют сопутствующие повреждения |
Отсутствие выраженных симптомов не исключает разрыв: небольшой дефект может проявиться спустя месяцы или годы формированием посттравматической диафрагмальной грыжи. Опасность представляет ущемление и ишемия перемещённых органов, особенно желудка или кишечника. При подозрении на повреждение диафрагмы диагностическую пункцию плевральной полости не следует рассматривать как метод исключения разрыва. Подтверждение диагноза требует ранней консультации хирурга и определения оптимального доступа с учётом давности травмы и сочетанных повреждений.