2) комбинированная плевропневмонэктомия (+)
3) плеврэктомия с атипичной резекцией легкого
4) расширенная плевропневмонэктомия
Злокачественная опухоль париетальной плевры характеризуется инфильтративным ростом вдоль плевральных листков с возможным распространением на висцеральную плевру, лёгочную паренхиму, диафрагму, перикард и грудную стенку. Поэтому изолированное удаление париетальной плевры не обеспечивает достаточной онкологической радикальности: на поверхности лёгкого и в прилежащих тканях могут сохраняться макроскопические или микроскопические опухолевые очаги.
Комбинированная плевропневмонэктомия предполагает удаление единым блоком поражённых листков плевры вместе с ипсилатеральным лёгким и резекцию непосредственно вовлечённых соседних структур. Такой объём соответствует принципу макроскопически полной циторедукции и позволяет избежать рассечения опухолевой ткани по границе её инвазии. По своему содержанию операция близка к экстраплевральной пневмонэктомии, включающей удаление лёгкого, париетальной и висцеральной плевры, а при необходимости — участков диафрагмы и перикарда.
Плеврэктомия либо плеврэктомия с атипичной резекцией лёгкого допустимы при строго локализованном процессе, когда возможно полное удаление опухоли с отрицательными краями резекции. При распространённом поражении париетальной плевры эти вмешательства чаще оставляют резидуальную опухоль. Расширение операции сверх комбинированного объёма оправдано только при установленном распространении, требующем дополнительной резекции анатомических структур или расширенной лимфодиссекции.
| Критерий или хирургический подход | Характеристика | Онкологическое значение |
|---|---|---|
| Плеврэктомия | Удаление преимущественно париетальной плевры без резекции лёгкого | Недостаточна при вовлечении висцеральной плевры и лёгочной паренхимы |
| Плеврэктомия/декортикация | Удаление париетальной и максимально возможного объёма висцеральной плевры с сохранением лёгкого | Лёгкосберегающая циторедукция; применимость зависит от распространённости и возможности макроскопически полного удаления |
| Плеврэктомия с атипичной резекцией лёгкого | Дополняется краевой резекцией ограниченного участка паренхимы | Приемлема только при локальном поверхностном врастании без диффузного поражения лёгкого |
| Плевропневмонэктомия | Удаление поражённой плевры и ипсилатерального лёгкого | Обеспечивает более полное удаление опухоли при распространении на висцеральную плевру |
| Комбинированная плевропневмонэктомия | Плевропневмонэктомия с резекцией вовлечённых участков диафрагмы, перикарда или грудной стенки | Соответствует требуемому объёму при местно-инвазивном поражении париетальной плевры |
| Признаки резектабельности | Отсутствие отдалённых метастазов, техническая возможность полной циторедукции, удовлетворительный функциональный резерв | Определяют допустимость радикального хирургического этапа |
| Признаки нерезектабельности | Обширная инвазия жизненно важных структур, контралатеральное поражение, отдалённые метастазы | Предполагают преимущественно системное или паллиативное лечение |
Морфологический диагноз должен быть подтверждён биопсией с иммуногистохимическим исследованием, поскольку термин фиброзная мезотелиома в современной классификации требует уточнения и дифференциации с саркоматоидной мезотелиомой и солитарной фиброзной опухолью плевры. Предоперационное стадирование включает контрастную КТ грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, а по показаниям — ПЭТ/КТ и инвазивную оценку лимфатических узлов. В современной практике хирургическое лечение проводится только у тщательно отобранных пациентов в составе мультимодальной терапии. Выбор между лёгкосберегающей операцией и плевропневмонэктомией принимается междисциплинарно с учётом морфологического варианта, стадии и кардиореспираторного резерва.