2) диафрагмального нерва
3) блуждающего нерва
4) возвратного нерва
Синдром Горнера развивается при прерывании симпатического пути к глазу и лицу. Во время операций на органах грудной полости наиболее уязвимы преганглионарные волокна, проходящие от спинного мозга на уровне C8–T2 к верхнему шейному симпатическому узлу по паравертебральному симпатическому стволу; особенно важны область первого грудного узла и звёздчатого узла. Поэтому повреждение грудного симпатического ствола является типичной причиной послеоперационного ипсилатерального синдрома Горнера.
Прерывание симпатической иннервации вызывает умеренный птоз вследствие паралича верхней тарзальной мышцы, миоз из-за утраты иннервации мышцы-диалататора зрачка и гипогидроз или ангидроз соответствующей половины лица. Анизокория становится более заметной в темноте, поскольку поражённый зрачок недостаточно расширяется; может наблюдаться задержка его расширения. Энофтальм обычно является кажущимся и связан с сужением глазной щели. Фармакологическая проба с апраклонидином может подтвердить синдром за счёт денервационной гиперчувствительности, хотя в раннем послеоперационном периоде возможен ложноотрицательный результат.
Повреждение диафрагмального нерва приводит к парезу или параличу купола диафрагмы, а поражение блуждающего или возвратного гортанного нерва — преимущественно к дисфонии, дисфагии и нарушениям движения голосовой складки. Эти состояния не вызывают характерного сочетания одностороннего миоза и птоза. Локализация поражения симпатического пути уточняется по сопутствующим неврологическим признакам, выраженности ангидроза и данным офтальмологического обследования.
| Уровень или структура поражения | Типичные проявления | Диагностические признаки и дифференциальная характеристика |
|---|---|---|
| Грудной симпатический ствол, верхний грудной или звёздчатый узел | Ипсилатеральные птоз, миоз, гипогидроз/ангидроз лица, кажущийся энофтальм | После операций в области верхнего средостения или верхушки лёгкого; анизокория усиливается в темноте, возможен положительный тест с апраклонидином |
| Центральный симпатический путь | Синдром Горнера в сочетании с нарушением чувствительности, координации или другими проводниковыми симптомами | Поражение гипоталамуса, ствола мозга или шейного отдела спинного мозга; изолированная послеоперационная офтальмологическая симптоматика менее характерна |
| Преганглионарный участок C8–T2 | Птоз и миоз с относительно выраженным ангидрозом | Наиболее вероятен при повреждении симпатического ствола в грудной клетке; может сочетаться с болью в области плеча и медиальной поверхности верхней конечности |
| Постганглионарные волокна внутреннего сонного сплетения | Птоз и миоз, обычно без выраженного ангидроза лица | Возможны орбитальная или лицевая боль, поражение внутренней сонной артерии; локализация отличается от типичного интраторакального повреждения |
| Диафрагмальный нерв | Одышка, снижение экскурсии соответствующего купола диафрагмы, парадоксальное движение | Высокое стояние купола на рентгенограмме, нарушение подвижности при ультразвуковом исследовании или sniff -тесте; зрачковые реакции сохранены |
| Блуждающий нерв | Дисфагия, осиплость, асимметрия мягкого нёба, нарушение кашлевого рефлекса | Ларингоскопия выявляет парез голосовой складки; птоз и миоз не являются ведущими проявлениями |
| Возвратный гортанный нерв | Изолированная или преимущественно выраженная дисфония, слабость голосовой складки | Подтверждается ларингоскопией; отсутствие анизокории и ангидроза позволяет отличить от синдрома Горнера |
Появление синдрома Горнера после вмешательства требует оценки зоны операции и уточнения уровня повреждения симпатического пути. При сочетании с выраженной болью в шее или лице, признаками ишемии либо неврологическим дефицитом необходимо исключать сосудистое или центральное поражение. В послеоперационном периоде важны документирование размера зрачков, степени птоза и динамики симптомов, а также осмотр гортани при сопутствующей дисфонии.