2) астмой
3) гиповентиляцией
4) артерио-венозным шунтом (+)
Артериовенозный шунт в лёгких представляет собой прохождение крови из лёгочной артерии непосредственно в лёгочные вены, минуя альвеолярно-капиллярную сеть. Такая кровь не контактирует с альвеолярным газом и поступает в левое сердце неоксигенированной, смешиваясь с кровью из нормально вентилируемых участков. Поэтому формируется гипоксемия, плохо поддающаяся ингаляции кислорода; речь идёт о функциональном право-левом шунтировании.
При повышении концентрации кислорода во вдыхаемой смеси увеличивается парциальное давление кислорода только в крови, проходящей через функционирующие альвеолы. Шунтированная часть кровотока остаётся десатурированной, поэтому даже 100% кислород не устраняет патологическое смешение крови и не нормализует сатурацию при значительном объёме шунта. В отличие от этого, при гиповентиляции, астме и эмфиземе гипоксемия преимущественно обусловлена снижением вентиляции или нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, вследствие чего обычно наблюдается заметный ответ на кислородотерапию.
Для истинного шунта характерны выраженное увеличение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду и недостаточный прирост PaO2 при дыхании высокими концентрациями кислорода. При лёгочной артериовенозной мальформации могут выявляться центральный цианоз, одышка, иногда гипоксемия в покое и утолщение дистальных фаланг пальцев. Диагноз уточняют с помощью контрастной эхокардиографии, компьютерной томографии органов грудной клетки с ангиографическим режимом и, при необходимости, катетеризации.
| Состояние | Основной механизм гипоксемии | Ответ на кислород | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Артериовенозный шунт лёгких | Обход альвеолярно-капиллярной сети; сброс венозной крови в артериальное русло | Минимальный или недостаточный, особенно при крупном шунте | Высокая A–a-разница по O2, гипоксемия, не корригируемая высокой FiO2; АВМ на КТ |
| Гиповентиляция | Снижение альвеолярной вентиляции и поступления O2 в альвеолы | Обычно хороший | Гиперкапния; при отсутствии сопутствующей патологии A–a-разница нормальная или умеренно повышенная |
| Эмфизема | Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и уменьшение площади газообмена | Обычно повышается, хотя при тяжёлом заболевании эффект может быть неполным | Обструкция по спирометрии, гиперинфляция, деструкция альвеол на КТ |
| Бронхиальная астма | Неравномерная вентиляция вследствие бронхоконстрикции и отёка слизистой | Как правило, хороший при купировании приступа и подаче O2 | Вариабельная бронхиальная обструкция, свистящие хрипы, обратимость по данным спирометрии |
| Диффузионное ограничение | Замедление перехода кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану | Часто улучшается при увеличении FiO2 | Усиление десатурации при нагрузке, снижение DLCO |
| Вентиляционно-перфузионное несоответствие | Перфузия плохо вентилируемых участков без полного обхода лёгочного русла | Обычно выраженный положительный ответ | Гипоксемия с повышенной A–a-разницей; возможны признаки основного заболевания лёгких |
При выявлении гипоксемии, резистентной к кислородотерапии, необходимо исключать внутрилёгочный или внутрисердечный право-левый шунт. При контрастной эхокардиографии позднее появление микропузырьков в левом предсердии характерно для внутрилёгочного шунта, а их немедленное появление — для внутрисердечного сообщения. Основным методом лечения клинически значимой лёгочной артериовенозной мальформации является эндоваскулярная эмболизация; при сложной анатомии или невозможности эмболизации рассматривают хирургическое лечение. Кислородотерапия в таких случаях имеет поддерживающее значение и не заменяет устранение источника шунтирования.