2) в пятом межреберье, отступя на 4-6 см от края грудины, иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной клетке (+)
3) у самого края грудины слева на уровне четвертого или пятого межреберных промежутков, направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда
4) в полусидячем положении больного по средней линии под мечевидным отростком делают прокол, направленный косо вверх на глубину 4 см; затем иглу поворачивают кзади и проникают в полость перикарда
Точка Куршмана расположена в пятом межреберье на 4–6 см латеральнее края грудины, в зоне переднего прилегания перикарда к грудной стенке. Иглу проводят косо медиально, почти параллельно поверхности грудной клетки. Такое направление формирует относительно короткий путь к полости перикарда и уменьшает вероятность глубокого проникновения в миокард или повреждения крупных внутригрудных структур. Положение больного полусидя способствует перемещению выпота в передненижние отделы перикардиальной полости и облегчает его аспирацию.
Анатомическое обоснование метода заключается в выборе участка, где перикард прилежит к грудной стенке, а легочная ткань и плевральная полость в меньшей степени закрывают доступ. В отличие от подмечевидного доступа, при котором иглу направляют вверх и кзади, парастернальная пункция по Куршману выполняется сбоку от грудины с максимально тангенциальным ходом иглы. Классический метод применяют для эвакуации жидкости при тампонаде сердца или выраженном перикардиальном выпоте; в современной практике оптимальную точку прокола дополнительно выбирают по данным эхокардиографии.
Пункцию проводят под местной анестезией, медленно, с постоянной аспирацией и контролем электрокардиограммы или ультразвука. Появление крови не всегда означает нахождение в полости перикарда, поскольку возможно повреждение миокарда, поэтому полученный материал оценивают совместно с клиническими и инструментальными признаками. Наиболее безопасным считается доступ, при котором между иглой и сердцем определяется достаточный слой жидкости, а траектория не пересекает легкое, плевру, внутренние грудные сосуды и диафрагму.
| Доступ или ориентир | Топографическая характеристика | Основной принцип и ограничения |
|---|---|---|
| Куршмана | Пятое межреберье, 4–6 см от края грудины; игла направляется медиально и почти параллельно грудной стенке | Парастернальный доступ к передней поверхности перикарда; требует контроля глубины для предупреждения повреждения миокарда |
| Ларрея | Угол между мечевидным отростком и хрящом VII ребра | Подмечевидное направление вверх, близкое к параллельному грудной стенке; классический альтернативный доступ |
| Срединный подмечевидный | Прокол ниже мечевидного отростка с направлением вверх и кзади | Позволяет обходить плевральные синусы, но при неправильной траектории возможны повреждение печени, диафрагмы или миокарда |
| Левый парастернальный у края грудины | Четвертое–пятое межреберье непосредственно у грудины | Короткий путь к перикарду, однако необходимо учитывать внутренние грудные сосуды и риск повреждения сердца |
| Апикальный доступ | Область верхушечного толчка, обычно латеральнее и ниже парастернальной линии | Может использоваться при локализованном выпоте; опасен повреждением миокарда и коронарных сосудов |
| Эхокардиографически навигационный доступ | Точка выбирается над участком максимальной толщины жидкостного слоя | Предпочтительный современный принцип: визуализация иглы и избегание легкого, печени, сосудов и миокарда |
Показанием к экстренной перикардиоцентезе является прежде всего тампонада сердца с признаками обструктивного шока, а не только наличие жидкости на эхокардиограмме. Эхокардиографические признаки угрозы тампонады включают коллапс правых отделов сердца, расширение нижней полой вены и выраженную дыхательную вариабельность трансвальвулярных потоков. При стабильном состоянии предпочтительно планировать дренирование под ультразвуковым контролем, поскольку это снижает риск осложнений по сравнению со слепой пункцией.