2) в 1
3) во 2 (+)
4) в 4
При классической пункции плевральной полости для эвакуации воздуха иглу вводят во втором межреберье по среднеключичной линии. В вертикальном положении пациента свободный воздух занимает наиболее высокие отделы плевральной полости, поэтому этот доступ позволяет быстро попасть в воздушную полость. Иглу проводят непосредственно над верхним краем третьего ребра, поскольку основной межрёберный сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю вышележащего ребра.
Особенно важен данный доступ при напряжённом пневмотораксе, когда нарастающее внутриплевральное давление приводит к коллапсу лёгкого, смещению средостения, снижению венозного возврата и острой дыхательно-сердечно-сосудистой недостаточности. Диагноз преимущественно клинический: характерны внезапная одышка, асимметрия экскурсии грудной клетки, коробочный перкуторный звук, резкое ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, тахикардия и гипотензия. Пункция является не окончательным лечением, а экстренной декомпрессией; после неё обычно требуется установка дренажа плевральной полости.
| Ситуация | Ключевые признаки | Основной доступ или тактика |
|---|---|---|
| Открытый пневмоторакс | Сообщение плевральной полости с атмосферой через рану грудной стенки | Окклюзионная повязка с последующим дренированием |
| Закрытый пневмоторакс | Воздух в плевральной полости без наружного сообщения | Наблюдение, аспирация или дренирование по объёму и клиническим проявлениям |
| Напряжённый пневмоторакс | Прогрессирующая дыхательная недостаточность, гипотензия, смещение средостения | Немедленная декомпрессия без ожидания рентгенографии, затем дренирование |
| Классическая игольная декомпрессия | Свободный воздух преимущественно в верхних отделах плевральной полости | Второе межреберье по среднеключичной линии, над верхним краем нижележащего ребра |
| Современный альтернативный доступ | Толстая грудная стенка или недостаточная эффективность доступа спереди | Четвёртое–пятое межреберье по передней или средней подмышечной линии |
| Дренирование плевральной полости | Необходимость длительного удаления воздуха и расправления лёгкого | Обычно четвёртое–пятое межреберье в пределах треугольника безопасности |
Выбор второго межреберья в тестовой формулировке отражает классическую технику экстренной пункционной декомпрессии пневмоторакса. Процедуру выполняют с учётом анатомии межрёберного сосудисто-нервного пучка и после оценки клинической картины. В современной практике при большой толщине грудной стенки второй межрёберный доступ может быть менее эффективным, поэтому применяют латеральный доступ в четвёртом–пятом межреберье. Независимо от места первичной декомпрессии, окончательным методом лечения напряжённого пневмоторакса является полноценное дренирование плевральной полости.