2) ионных низкоосмолярных йодсодержащих
3) барийсодержащих
4) гадолиний-содержащих
Приобретённый трахеопищеводный свищ представляет собой патологическое сообщение между просветом пищевода и трахеобронхиальным деревом. При рентгеноскопии или КТ-эзофагографии диагностическим признаком является поступление контрастного вещества из пищевода в трахею либо бронхи, иногда с последующим распространением в дистальные отделы дыхательных путей. Поэтому препарат должен быть водорастворимым и максимально безопасным при возможной регургитации и аспирации.
Неионные изоосмолярные йодсодержащие препараты обладают низкой хемотоксичностью и не диссоциируют на ионы, что уменьшает раздражение слизистых оболочек и риск выраженной осмотической реакции. При попадании небольшого количества препарата в дыхательные пути вероятность тяжёлого химического пневмонита ниже, чем при использовании бариевой взвеси; изоосмолярность дополнительно снижает повреждающее влияние на ткани. Исследование выполняют небольшими порциями под рентгеноскопическим контролем, поскольку даже водорастворимый контраст при массивной аспирации может вызвать кашель, бронхоспазм или аспирационную пневмонию.
Барий способен обеспечить более высокую контрастность и чувствительность при выявлении небольших дефектов, однако при попадании в трахеобронхиальное дерево он практически не выводится и может вызвать тяжёлое воспаление, особенно при нарушении мукоцилиарного клиренса. Ионные низкоосмолярные препараты менее предпочтительны из-за большей осмотической и хемотоксической нагрузки. Гадолинийсодержащие средства не предназначены для стандартной эзофагографии: они имеют ограниченную диагностическую ценность в рентгеноскопии и применяются лишь в особых ситуациях.
| Вариант исследования или препарата | Диагностическая характеристика | Безопасность при возможной аспирации |
|---|---|---|
| Неионный изоосмолярный йодсодержащий препарат | Хорошо визуализирует ход свища при рентгеноскопии и КТ-эзофагографии; водорастворим | Наиболее благоприятный профиль: минимальная диссоциация, низкая хемотоксичность и осмотическая нагрузка |
| Ионный низкоосмолярный йодсодержащий препарат | Может выявлять затекание в дыхательные пути, но обладает менее оптимальными физико-химическими свойствами | Выше риск раздражения слизистых, кашля, бронхоспазма и осмотического повреждения при аспирации |
| Барийсодержащая взвесь | Высокая рентгеновская плотность и чувствительность при небольших свищевых ходах | Нежелательна на первичном этапе: задержка в бронхах может привести к тяжёлому химическому пневмониту и воспалению |
| Гадолинийсодержащий препарат | Не является стандартным контрастом для рентгеноскопической диагностики пищевода и свищей | Ограниченная доказательная база, возможная токсичность при внесосудистом и особенно интрабронхиальном введении |
| Рентгеноскопия с пробным глотком | Позволяет непосредственно увидеть прохождение контраста через свищ, определить его уровень и направление затекания | Исследование проводят с малым объёмом контраста и готовностью к санации дыхательных путей |
| КТ с пероральным контрастированием | Дополняет эзофагографию оценкой средостения, плевральной полости, воспалительных изменений и осложнений | Особенно полезна при скрытом свище, медиастините, абсцессе или сочетании свища с опухолевым процессом |
Оптимальная тактика заключается в первичном применении водорастворимого неионного изоосмолярного препарата. Отрицательный результат не всегда исключает малый или интермиттирующий свищ; при сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют с другой техникой или дополняют эндоскопией и КТ. Эндоскопия позволяет уточнить локализацию внутреннего отверстия и оценить состояние слизистой, но должна выполняться с осторожностью из-за риска инсуффляции и аспирации. Диагностическое исследование необходимо проводить после оценки проходимости дыхательных путей и с профилактикой попадания содержимого в бронхи.