2) полным продольным (+)
3) продольным; с правосторонней боковой торакотомией
4) Т-образным
Стернотомия по Милтону — это полная срединная продольная стернотомия, при которой грудина рассекается по средней линии на всём протяжении, обычно от яремной вырезки до мечевидного отростка. После разведения краёв грудины обеспечивается прямой доступ к переднему средостению, перикарду, сердцу, восходящей аорте и крупным сосудам. Поэтому правильным является вариант, описывающий именно полное продольное рассечение грудины.
Принцип доступа основан на разделении костной опоры грудной клетки в сагиттальной плоскости с последующим разведением половин грудины ранорасширителем. Такой разрез не требует обязательного сочетания с боковой или передней торакотомией и отличается от комбинированных доступов, при которых пересекаются также рёбра или выполняется поперечное рассечение грудины. Срединная линия позволяет относительно симметрично обнажить органы средостения и при необходимости быстро расширить операционное поле.
После завершения вмешательства стабильность передней грудной стенки восстанавливают фиксацией половин грудины металлическими серкляжными швами или специальными системами. К основным преимуществам относятся широкая экспозиция и возможность одновременного контроля центральных сосудов; ограничения связаны с риском кровотечения из костного мозга, инфекцией раны и нестабильностью грудины. Т-образные и поперечные варианты являются иными видами стернотомии и не соответствуют классическому доступу по Милтону.
| Вид доступа | Направление рассечения | Основная зона экспозиции | Отличительный признак |
|---|---|---|---|
| Стернотомия по Милтону | Полное продольное, по средней линии | Переднее средостение, сердце, перикард, восходящая аорта | Грудина разделяется на правую и левую половины на всём протяжении |
| Верхняя частичная стернотомия | Продольное рассечение верхнего отдела грудины | Восходящая аорта, дуга аорты, верхнее средостение | Нижняя часть грудины сохраняется интактной |
| Нижняя частичная стернотомия | Продольное рассечение нижнего отдела | Нижнее средостение, отдельные вмешательства на сердце | Не обеспечивает полного доступа к верхнему средостению |
| Поперечная стернотомия | Поперечное пересечение грудины | Обе плевральные полости и переднее средостение | Часто входит в состав двустороннего переднего доступа типа clamshell |
| Т-образная стернотомия | Продольный разрез с дополнительным поперечным расширением | Средостение с увеличением боковой экспозиции | Формируется Т-образная конфигурация костного разреза |
| Стернотомия с боковой торакотомией | Продольное рассечение грудины в сочетании с разрезом грудной стенки | Средостение и соответствующая половина грудной клетки | Комбинированный доступ, а не изолированная срединная стернотомия |
Классический доступ по Милтону следует отличать от частичных и комбинированных вариантов по протяжённости и направлению костного разреза. Его диагностически значимый признак — полное разделение грудины в продольной плоскости по средней линии. Такое рассечение обеспечивает наиболее универсальный доступ к структурам переднего средостения. Выбор модификации определяется предполагаемым объёмом операции и необходимостью расширения доступа к плевральным полостям или отдельным отделам средостения.