2) ножек диафрагмы (+)
3) левого предсердия
4) дуги аорты
Третье физиологическое сужение пищевода расположено в области пищеводного отверстия диафрагмы на уровне примерно Th10. Оно формируется преимущественно мышечными волокнами ножек диафрагмы, главным образом правой ножки, которые охватывают пищевод и оказывают на него циркулярное внешнее давление. Диафрагмальный компонент вместе с нижним пищеводным сфинктером образует анти́рефлюксный барьер: при вдохе сокращение ножек диафрагмы усиливает замыкание пищеводно-желудочного перехода.
В норме это сужение имеет ровные контуры и выявляется при контрастном исследовании как кратковременная симметричная импрессия в зоне пищеводного отверстия. Дуга аорты обусловливает более высокое, среднегрудное сужение, а левый главный бронх может дополнительно контактировать с пищеводом; правый главный бронх анатомически не является причиной типичного физиологического сужения. Давление увеличенного левого предсердия относится к патологической внешней компрессии и возможно при выраженной кардиомегалии, но не входит в число стандартных физиологических сужений.
| Участок пищевода | Основной анатомический фактор | Ориентировочный уровень | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Глоточно-пищеводное сужение | Перстнеглоточная мышца | C6 | Начало пищевода; возможна дисфагия при нарушении расслабления верхнего пищеводного сфинктера |
| Аортальное сужение | Перекрёст с дугой аорты | Th4–Th5 | Физиологическая импрессия при контрастном исследовании; ориентир для оценки среднегрудного отдела |
| Бронхиальное сужение | Контакт с левым главным бронхом | Th5–Th6 | Может сливаться с аортальной импрессией; правый главный бронх типичного значения не имеет |
| Диафрагмальное сужение | Сдавление ножками диафрагмы в пищеводном отверстии | Th10 | Третье физиологическое сужение; участвует в формировании нижнего пищеводного сфинктера и препятствует рефлюксу |
| Патологическая внешняя компрессия | Увеличенное левое предсердие, опухоль средостения, сосудистая аномалия | Зависит от источника компрессии | Обычно сопровождается изменением конфигурации сердца или выявляемым объёмным образованием; не является нормальным сужением |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Расширение отверстия и смещение зоны перехода в грудную полость | Нижний отдел пищевода | Нарушает анти́рефлюксный механизм, способствует гастроэзофагеальному рефлюксу и эзофагиту |
При обследовании дисфагии физиологическую диафрагмальную импрессию необходимо отличать от фиксированной рубцовой или опухолевой стриктуры. Для нормального сужения характерны гладкие контуры и отсутствие выраженного нарушения прохождения контраста, тогда как патологическая стенозирующая зона часто имеет неровные края и постоянное сужение просвета. Основными методами оценки являются рентгеноскопия с водорастворимым или бариевым контрастом и эзофагогастродуоденоскопия. При подозрении на грыжу или внешнюю компрессию дополнительно применяют КТ органов грудной клетки.