2) рак легкого (+)
3) бронхит хронический
4) бронхоэктатическую болезнь
Впервые возникший сухой надсадный кашель у пациента 50 лет является настораживающим симптомом, особенно при отсутствии признаков острой инфекции. Такой кашель может быть обусловлен раздражением рецепторов трахеобронхиального дерева эндобронхиальной опухолью, частичной обтурацией бронха или вовлечением плевры и средостения. Центральный рак лёгкого нередко длительное время проявляется только кашлем, поэтому данный симптом служит основанием для онкологической настороженности, но сам по себе не подтверждает диагноз.
Острый бронхит обычно развивается после вирусной инфекции и сопровождается катаральными явлениями, иногда лихорадкой; кашель в большинстве случаев постепенно регрессирует в течение нескольких недель. Для хронического бронхита характерен продуктивный кашель с выделением мокроты не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 последовательных лет. Бронхоэктатическая болезнь чаще проявляется длительным ежедневным кашлем с обильной гнойной мокротой, рецидивами инфекции и иногда кровохарканьем. Поэтому изолированный новый сухой кашель в данном возрасте больше соответствует симптому тревоги , требующему исключения рака лёгкого.
Первоначальная оценка включает рентгенографию органов грудной клетки, а при сохраняющемся кашле, выявлении подозрительных изменений или высокой клинической вероятности — компьютерную томографию грудной клетки. Окончательная верификация рака требует морфологического исследования материала, полученного при бронхоскопии, трансторакальной биопсии или другом доступном способе. После подтверждения опухоли определяют морфологический тип и распространённость процесса по системе TNM, что необходимо для выбора хирургического, лучевого, лекарственного или комбинированного лечения.
| Состояние | Типичный кашель | Дополнительные признаки | Основной диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Рак лёгкого | Новый, упорный, сухой или надсадный; возможна постепенная трансформация привычного кашля | Кровохарканье, одышка, боль в груди, осиплость, похудение могут отсутствовать на ранних стадиях | Рентгенография; при подозрении — КТ, затем морфологическая верификация |
| Острый бронхит | Острый кашель, первоначально сухой, затем нередко с небольшим количеством мокроты | Связь с ОРВИ, насморк, боль в горле, субфебрилитет; обычно самоограниченное течение | Клиническая диагностика; рентгенография при подозрении на пневмонию или иной процесс |
| Хронический бронхит | Преимущественно ежедневный продуктивный кашель | Мокрота не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет; часто сочетается с ХОБЛ | Анамнез, спирометрия, оценка бронхиальной обструкции и факторов риска |
| Бронхоэктатическая болезнь | Хронический влажный кашель, нередко с большим объёмом мокроты | Рецидивирующие инфекции, гнойная мокрота, кровохарканье, влажные хрипы | КТ высокого разрешения — выявление стойкого расширения бронхов |
| Постинфекционный кашель | Сухой или малопродуктивный, сохраняющийся после перенесённой инфекции | Постепенное уменьшение интенсивности, отсутствие прогрессирования и красных флагов | Наблюдение после исключения пневмонии, опухоли и других причин |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс или синдром постназального затёка | Приступообразный, часто ночной или возникающий в положении лёжа | Изжога, кислый привкус, осиплость либо ощущение стекания слизи по задней стенке глотки | Целенаправленный анамнез, ЛОР- и гастроэнтерологическое обследование по показаниям |
Ключевым принципом является оценка не только характера кашля, но и его времени возникновения, длительности и сопутствующих симптомов. У пациента старше 40 лет новый персистирующий кашель относится к признакам, при которых необходимо исключить злокачественное новообразование. Отсутствие мокроты или кровохарканья не исключает раннюю опухоль. При нормальной рентгенограмме сохраняющийся симптом также требует клинической переоценки и, при наличии факторов риска, проведения КТ.