2) дренирование плевральной полости с использованием дренажного катетера типа Pigtail
3) динамическое наблюдение с контрольной рентгенографией органов грудной клетки (+)
4) выполнение торакотомии с целью ушивания дефекта лёгкого и адекватного дренирования плевральной полости
При малом простом травматическом пневмотораксе у гемодинамически стабильного пациента без одышки, гипоксемии и тахипноэ предпочтительна консервативная тактика. Объём воздуха около 10% гемиторакса ниже порога, при котором обычно требуется немедленная плевральная декомпрессия: современные алгоритмы допускают наблюдение при размере менее 20% по рентгенограмме, до 2 см по линейной оценке или не более 35 мм по компьютерной томографии. Обязательными условиями являются возможность непрерывной клинической оценки и выполнение контрольного исследования.
При переломе ребра воздух поступает в плевральную полость вследствие повреждения висцеральной плевры краем костного отломка либо разрыва альвеол из-за кратковременного повышения внутрилёгочного давления. Если дефект герметизируется, дальнейшее поступление воздуха прекращается, а небольшое его количество постепенно резорбируется через плевральные капилляры. При отсутствии напряжённого механизма такой пневмоторакс не вызывает значимого уменьшения венозного возврата, смещения средостения или критического снижения функционирующего объёма лёгкого.
Профилактическое дренирование в этой ситуации не улучшает исходы, но создаёт риск боли, кровотечения, инфекции, повреждения лёгкого, неправильного положения или обтурации катетера. Показания к вмешательству возникают при увеличении пневмоторакса, появлении дыхательной недостаточности, снижении артериального давления, выраженной тахикардии либо невозможности обеспечить надёжное наблюдение. Контрольную рентгенографию обычно выполняют примерно через 6 часов и повторяют при изменении клинического состояния.
| Клиническая ситуация | Основные критерии | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Малый простой пневмоторакс | Стабильная гемодинамика, нормальная оксигенация, отсутствие дыхательной недостаточности, объём менее 20% | Наблюдение, мониторинг жизненных показателей и контрольная визуализация |
| Прогрессирование пневмоторакса | Увеличение зоны воздуха на контрольной рентгенограмме или ультразвуковом исследовании | Плевральное дренирование |
| Клинически значимый простой пневмоторакс | Одышка, тахипноэ, десатурация, нарастание потребности в кислороде | Установка дренажного катетера; при изолированном воздухе допустим малокалиберный катетер |
| Напряжённый пневмоторакс | Гипотензия, выраженная тахикардия, дыхательная недостаточность, признаки обструктивного шока | Немедленная декомпрессия с последующим дренированием, без ожидания рентгенографии |
| Пневмогемоторакс | Сочетание воздуха и клинически значимого объёма крови в плевральной полости | Дренирование; при густой крови предпочтителен катетер достаточного диаметра |
| Невозможность безопасного наблюдения | Длительная транспортировка, предстоящая процедура без доступа к грудной клетке, отсутствие повторной визуализации | Рассмотрение профилактического дренирования с учётом индивидуального риска |
| Стойкая утечка воздуха | Продолжающийся сброс воздуха, отсутствие расправления лёгкого, подозрение на повреждение крупного бронха | Бронхоскопия и торакоскопическая ревизия; открытая операция требуется лишь в отдельных случаях |
Наблюдение включает оценку частоты дыхания, сатурации, гемодинамики, интенсивности боли и признаков подкожной эмфиземы. Адекватное обезболивание перелома ребра необходимо для поддержания глубокого дыхания и профилактики гиповентиляции, ателектазов и инфекционных осложнений. Подача кислорода определяется уровнем оксигенации, а не самим фактом наличия минимального пневмоторакса. При стабильной клинической и рентгенологической картине инвазивное вмешательство не требуется.