2) слишком быстрого удаления жидкости
3) неадекватного замещения электролитами
4) неадекватного белкового замещения
Дизэквилибриум-синдром — неврологическое осложнение, обычно возникающее во время или вскоре после начала гемодиализа, особенно у пациентов с выраженной азотемией и высокой концентрацией мочевины до процедуры. При интенсивном удалении мочевины её содержание в плазме снижается быстрее, чем в тканях головного мозга. Возникает временный осмотический градиент: вода перемещается в клетки мозга, формируется клеточный отёк и повышается внутричерепное давление.
Клинически синдром проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, беспокойством, нарушением зрения, мышечными подёргиваниями, спутанностью сознания; в тяжёлых случаях развиваются судороги, угнетение сознания и кома. Риск особенно высок при первом сеансе диализа, крайне высоком уровне мочевины, детском возрасте, выраженном метаболическом ацидозе и сопутствующих заболеваниях центральной нервной системы. Быстрое удаление жидкости преимущественно вызывает гиповолемию и артериальную гипотензию, а нарушения электролитов имеют иной патогенез; белковое замещение к развитию данного синдрома не относится.
Диагноз устанавливают клинически по появлению характерных неврологических симптомов в тесной временной связи с диализом, после исключения гипогликемии, гипонатриемии, гипоксии, внутричерепного кровоизлияния и других причин энцефалопатии. Специфического лабораторного порога снижения мочевины, подтверждающего синдром, не существует; важны исходная азотемия, скорость её коррекции и динамика осмолярности плазмы.
| Аспект | Характеристика |
|---|---|
| Основной механизм | Быстрое снижение плазменной мочевины с сохранением более высокой концентрации мочевины и осмотически активных веществ в мозге; последующий приток воды в нервную ткань. |
| Типичный контингент риска | Пациенты, впервые начинающие гемодиализ, с тяжёлой уремией, высокой концентрацией мочевины, детским возрастом или неврологическими заболеваниями. |
| Время возникновения | Обычно во время первого или ранних сеансов либо в первые часы после их завершения; выраженность связана со скоростью изменения плазменной осмолярности. |
| Клинические признаки | Головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, заторможенность, нарушение ориентации, судороги, снижение уровня сознания; возможны признаки внутричерепной гипертензии. |
| Диагностический принцип | Временная связь симптомов с диализом на фоне значительного снижения мочевины при отсутствии более вероятной причины острой энцефалопатии. |
| Отличие от гиповолемии | Гиповолемия вследствие чрезмерной ультрафильтрации сопровождается гипотензией, слабостью, судорогами и коллапсом, но не объясняет типичный церебральный осмотический механизм. |
| Профилактика и лечение | Начальные сеансы проводят с меньшей эффективностью и продолжительностью, избегают резкого снижения мочевины и осмолярности; при тяжёлых проявлениях диализ прекращают или замедляют, обеспечивают поддержку дыхания и по показаниям применяют осмотерапию. |
Профилактика основана на постепенной коррекции уремии, а не на максимально быстром достижении целевых показателей мочевины. Тактика выбирается с учётом исходного уровня азотемии, неврологического статуса и риска церебрального отёка. При появлении судорог или нарушения сознания требуется немедленная оценка жизненно важных функций и исключение других опасных причин неврологических симптомов. Повторное проведение экстракорпоральной терапии возможно после стабилизации состояния в щадящем режиме.