2) вальгусная деформация более 20 градусов
3) несостоятельность разгибательного аппарата (+)
4) инфекционный процесс в области сустава в анамнезе
Несостоятельность разгибательного аппарата является абсолютным противопоказанием к первичному эндопротезированию коленного сустава до восстановления его функции. Разгибательный аппарат включает сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, надколенник и связку надколенника; он обеспечивает активное разгибание голени, стабилизацию конечности в фазе опоры и безопасную ходьбу. При его разрыве или выраженной функциональной недостаточности установка компонентов эндопротеза не устраняет дефект, поэтому сохраняются активный разгибательный дефицит, передняя нестабильность, риск падений и ранней несостоятельности конструкции.
Клинически значимым признаком является невозможность выполнить активный подъём выпрямленной ноги или выраженный extensor lag — разница между пассивным и активным объёмом разгибания. Диагноз уточняют при осмотре, пальпации дефекта сухожилия или связки надколенника, оценке положения надколенника и с помощью рентгенографии, ультразвукового исследования либо МРТ. В отдельных случаях эндопротезирование возможно только после реконструкции разгибательного аппарата и восстановления его непрерывности; при невосстановимом дефекте операция противопоказана.
| Состояние | Ключевые признаки | Оценка перед эндопротезированием | Тактика |
|---|---|---|---|
| Несостоятельность разгибательного аппарата | Невозможность активного подъёма выпрямленной ноги, extensor lag, дефект сухожилия или связки | Абсолютное противопоказание при невосстановимом или нереконструированном дефекте | Сначала реконструкция и восстановление функции; затем решение вопроса об эндопротезировании |
| Активный инфекционный процесс | Свищ, гнойное отделяемое, признаки септического артрита, повышенные маркеры воспаления | Абсолютное противопоказание до санации инфекции | Микробиологическая верификация, санация; при инфекции эндопротеза возможна этапная ревизия |
| Инфекция коленного сустава в анамнезе | Отсутствие текущих клинических и лабораторных признаков воспаления | Не является абсолютным противопоказанием само по себе | Предоперационное исключение персистирующей инфекции, анализы, лучевая диагностика и при необходимости пункция |
| Вальгусная деформация более 20° | Выраженная фронтальная деформация, возможная недостаточность медиальных стабилизаторов | Технически сложный случай, но обычно относительное противопоказание | Планирование коррекции, оценка связочного баланса и выбор соответствующего уровня стабилизации импланта |
| Невропатия седалищного нерва | Парез мышц голени и стопы, чувствительные расстройства, возможное нарушение контроля конечности | Не абсолютное противопоказание; значение зависит от выраженности дефицита и прогноза | Неврологическая оценка, коррекция риска падений и обсуждение функционального прогноза |
| Сохранный разгибательный аппарат при деформации | Активное разгибание сохранено, подъём выпрямленной ноги возможен | Само по себе не препятствует операции | Эндопротезирование выполняют после стандартной оценки оси конечности, связочной стабильности и состояния мягких тканей |
Целостность разгибательного аппарата относится к ключевым условиям функционально успешного эндопротезирования, поскольку имплант заменяет суставные поверхности, но не восстанавливает разорванные сухожильные структуры. При сомнительном активном разгибании необходимо отличать истинный разрыв от боли, мышечного торможения и неврологического пареза. Особое внимание уделяют состоянию мягких тканей и возможности их реконструкции до выбора даты и объёма операции. Поэтому именно нерешённая несостоятельность разгибательного аппарата определяет абсолютное противопоказание, тогда как многие другие перечисленные состояния требуют индивидуального планирования.