2) L5
3) L3 (+)
4) Th6
Правильный ответ — L3. Дерматом L3 охватывает переднюю и медиальную поверхность бедра с распространением к области коленного сустава, поэтому раздражение или компрессия соответствующего корешка может проявляться болью, парестезиями и гипестезией спереди колена. Наиболее частой причиной поражения L3 является фораминальная или экстрафораминальная грыжа диска на уровне L3–L4, реже — дегенеративный фораминальный стеноз.
Корешковый болевой синдром обычно сопровождается болью в пояснице, усилением симптомов при нагрузке и кашле, а также неврологическим дефицитом. При поражении L3 возможны слабость сгибания бедра и разгибания голени, снижение силы квадрицепса и сенсорные нарушения в зоне передней поверхности бедра и колена. Коленный рефлекс формируется преимущественно сегментом L4, однако при сочетанном поражении L3–L4 он также может снижаться, поэтому изолированная оценка рефлекса недостаточна для определения уровня поражения.
Локализация боли в передней области колена требует дифференциации с патологией самого сустава, поражением бедренного нерва и заболеваниями тазобедренного сустава. В отличие от корешковой боли, внутрисуставные поражения чаще сопровождаются локальной болезненностью, выпотом, ограничением движений и положительными специфическими тестами; при радикулопатии выявляются признаки натяжения нервных структур и соответствующие изменения чувствительности или мышечной силы.
| Уровень или поражение | Типичная зона боли и чувствительных нарушений | Основные двигательные и рефлекторные признаки | Дифференциально-диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| L3 | Передняя и медиальная поверхность бедра, передняя область колена | Слабость сгибания бедра и разгибания голени; коленный рефлекс может снижаться при вовлечении L3–L4 | Наиболее вероятный корешковый уровень при передней боли в колене в условиях поясничного болевого синдрома |
| L4 | Медиальная поверхность колена, голени и медиальная лодыжка | Слабость разгибания голени и тыльного сгибания стопы; характерно снижение коленного рефлекса | Чаще сопровождается чувствительными нарушениями ниже колена, чем изолированное поражение L3 |
| L5 | Латеральная поверхность голени, тыл стопы, большой палец | Слабость разгибания большого пальца и стопы; коленный рефлекс обычно сохранён | Передняя поверхность колена не является типичной зоной дерматома L5 |
| S1–S2 | Задняя поверхность бедра и голени, латеральный край стопы или подошва | При S1 ослабление подошвенного сгибания и ахиллова рефлекса; для S2 характерны тазовые и заднемедиальные зоны | Боль обычно локализуется сзади, а не по передней поверхности коленного сустава |
| Th6 | Полоса кожи на уровне нижнегрудной клетки и эпигастрия | Сегментарные чувствительные нарушения на туловище; двигательный дефицит в нижней конечности нехарактерен | Не соответствует анатомии чувствительной иннервации колена |
| Поражение бедренного нерва | Передняя поверхность бедра и медиальная поверхность голени | Выраженная слабость квадрицепса, снижение коленного рефлекса; возможна слабость сгибания бедра | От корешковой L3–L4 радикулопатии отличается отсутствием типичной поясничной боли и особенностями зоны парестезий |
Таким образом, передняя боль в области колена может быть отражённым проявлением поражения L3, даже если патологические изменения в коленном суставе отсутствуют. Для подтверждения уровня оценивают дерматомную чувствительность, силу мышц, рефлексы и признаки поясничной радикулопатии. При сохраняющемся или прогрессирующем дефиците показана магнитно-резонансная томография поясничного отдела, прежде всего зоны L3–L4. Электронейромиография помогает отличить корешковое поражение от нейропатии бедренного нерва.