2) компрессионный остеосинтез аппаратами различных конструкций
3) чрезскостный двухэтажный двойной лавсановый шов
4) перипателлярный кисетный или полукисетный шов лавсаном
При типичном поперечном или близком к нему смещённом переломе надколенника оптимальным является остеосинтез спицами Киршнера в сочетании с передним двойным 8-образным стягивающим проволочным швом. Такая конструкция обеспечивает репозицию суставной поверхности, фиксирует отломки и восстанавливает непрерывность разгибательного аппарата коленного сустава, включающего четырёхглавую мышцу, надколенник и связку надколенника.
Механизм метода основан на принципе стягивающей петли: при сгибании колена силы растяжения на передней поверхности надколенника преобразуются в компрессию в зоне перелома. Две параллельные спицы препятствуют ротации и смещению отломков, а проволочная петля поддерживает межфрагментарное сжатие. Благодаря стабильной фиксации возможно раннее осторожное восстановление движений, что уменьшает риск тугоподвижности и вторичной атрофии мышц.
Оперативное лечение показано при нарушении разгибания голени, диастазе отломков, ступеньке суставной поверхности и значимом смещении, особенно при повреждении ретинакулума надколенника. Консервативная тактика приемлема только при стабильном переломе без существенного смещения и при сохранённой функции разгибательного аппарата. Шовные и внешние конструкции могут использоваться в отдельных клинических ситуациях, но обычно уступают стандартной стягивающей петле по стабильности и возможности ранней мобилизации.
| Клиническая ситуация или тип перелома | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Поперечный смещённый перелом с нарушением разгибания | Спицы Киршнера и двойная 8-образная проволочная стягивающая петля | Надёжная репозиция, межфрагментарная компрессия и стабилизация разгибательного аппарата |
| Стабильный перелом без значимого смещения и с сохранённым активным разгибанием | Консервативное лечение в ортезе или гипсовой иммобилизации | Операция не улучшает результат при сохранённой конгруэнтности сустава и стабильности отломков |
| Продольный перелом надколенника | Винтовая фиксация или чрескожный остеосинтез по показаниям | Основные силы смещения действуют иначе; классическая передняя стягивающая петля не всегда является оптимальной |
| Оскольчатый перелом с сохранёнными крупными фрагментами | Модифицированная стягивающая конструкция, винты, низкопрофильная пластина | Необходимо восстановить суставную поверхность и сохранить максимальный объём костной ткани |
| Остеопороз или многооскольчатое повреждение, при котором спицы плохо удерживаются | Чрескостные швы, комбинированная фиксация или специализированная пластина | Шовная или пластинчатая конструкция может обеспечить фиксацию там, где проволочная петля недостаточно стабильна |
| Изолированный перипателлярный кисетный или полукисетный шов | Обычно только вспомогательная стабилизация ретинакулума | Не обеспечивает полноценной межфрагментарной компрессии при выраженном поперечном расхождении отломков |
| Открытый перелом с тяжёлым повреждением мягких тканей | Этапная хирургическая тактика, санация раны и временная стабилизация по показаниям | Приоритетом являются контроль инфекции, сохранение мягких тканей и последующее окончательное восстановление |
Ключевым критерием выбора фиксации является не только линия перелома, но и состояние разгибательного аппарата, суставного хряща и ретинакулума. После остеосинтеза необходимо контролировать положение спиц, стабильность конструкции и объём движений в колене. Наиболее частыми проблемами остаются раздражение мягких тканей выступающими металлическими элементами, потеря репозиции и посттравматический пателлофеморальный артроз. Поэтому точная анатомическая репозиция и низкопрофильное размещение фиксаторов имеют принципиальное значение.