2) умеренной анемии
3) продолжающемся кровотечении (+)
4) кровотечении из желудочно-кишечного тракта в анамнезе
Продолжающееся клинически значимое кровотечение означает, что надежный гемостаз еще не достигнут, поэтому фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений временно не проводят. Низкомолекулярные гепарины усиливают действие антитромбина и преимущественно подавляют фактор Xa, а прямые ингибиторы фактора Xa уменьшают образование тромбина и фибрина. На фоне активной кровопотери это препятствует укреплению гемостатического сгустка, увеличивая риск послеоперационной гематомы, повторного вмешательства, гемотрансфузии и геморрагического шока. Активное большое кровотечение является противопоказанием к применению эноксапарина; начало профилактики допустимо только после достижения устойчивого гемостаза.
После остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии остается высоким из-за травмы тканей, активации свертывания, пожилого возраста и ограничения подвижности. Поэтому отказ от антикоагулянтов должен быть временным и основанным на преобладании риска кровотечения над риском тромбоза. До остановки кровотечения применяют механическую профилактику, прежде всего перемежающуюся пневматическую компрессию, если к ней нет противопоказаний; после стабилизации состояния соотношение рисков оценивают повторно.
Возраст старше 90 лет сам по себе не исключает антикоагулянтную профилактику: напротив, пожилой возраст, перелом бедра и иммобилизация существенно повышают вероятность венозного тромбоза. Умеренная анемия также не является самостоятельным противопоказанием, если гемоглобин стабилен и признаков продолжающейся кровопотери нет; она требует поиска причины и динамического контроля. Перенесенное в прошлом желудочно-кишечное кровотечение рассматривается как фактор повышенного геморрагического риска, но при отсутствии активного источника обычно предполагает индивидуальный выбор препарата, дозы и наблюдения, а не безусловную отмену профилактики.
| Клиническая ситуация | Оценка геморрагического риска | Тактика профилактики ВТЭО |
|---|---|---|
| Продолжающееся кровотечение из операционной раны или другого источника | Непосредственная угроза увеличения кровопотери; гемостаз не достигнут | Антикоагулянты временно не назначают, выполняют остановку кровотечения и коррекцию гемодинамики. |
| Снижение гемоглобина в динамике, гипотензия, тахикардия | Признаки возможной скрытой или продолжающейся кровопотери | Уточняют источник кровотечения; решение о фармакологической профилактике откладывают до стабилизации |
| Умеренная стабильная послеоперационная анемия | Не доказывает наличие активного кровотечения | Профилактика возможна после оценки гемоглобина в динамике, состояния раны и гемодинамики |
| Возраст старше 90 лет | Повышает риск как кровотечения, так и венозного тромбоза | Не является абсолютным противопоказанием; препарат и дозу выбирают с учетом функции почек и массы тела |
| Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе | Относительный фактор риска, особенно при недавней язве или неустраненном источнике | При отсутствии активности возможна профилактика под наблюдением; оценивают необходимость гастропротекции. |
| Высокий риск кровотечения при отсутствии активной кровопотери | Польза антикоагулянта временно может уступать потенциальному вреду | Предпочтительна механическая профилактика с регулярной переоценкой состояния. |
| Достигнут устойчивый хирургический гемостаз | Риск повторного кровотечения снизился до приемлемого уровня | Начинают или возобновляют фармакологическую профилактику с учетом почечной функции, тромбоцитов и сопутствующей терапии |
Отмена антикоагулянта при активном кровотечении не означает отказа от профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на весь послеоперационный период. Необходимо контролировать состояние раны, дренажные потери, гемоглобин, количество тромбоцитов, артериальное давление и частоту пульса. После устранения источника кровопотери и подтверждения стабильного гемостаза фармакологическую профилактику следует начать без необоснованной задержки, поскольку пациенты с переломом бедра относятся к группе высокого тромботического риска. Режим профилактики подбирают индивидуально с учетом функции почек, массы тела, сопутствующих заболеваний и одновременно принимаемых препаратов.