2) форма суставных поверхностей I пястно-фалангового сустава
3) ущемление сухожилия длинного сгибателя I пальца между суставными поверхностями (+)
4) смещение сесамовидных костей в тыльную сторону
При вывихе в пястно-фаланговом суставе большого пальца сухожилие длинного сгибателя большого пальца может смещаться и ущемляться между головкой I пястной кости и основанием проксимальной фаланги. Такое интерпонирование мягких тканей нарушает контакт суставных поверхностей и формирует механический блок, поэтому обычная закрытая репозиция оказывается безуспешной или сопровождается пружинящим сопротивлением и повторным смещением.
Клинически на это указывают стойкая деформация, отсутствие восстановления нормального положения фаланги при осторожной тракции и невозможность добиться конгруэнтности сустава. На стандартных рентгенограммах костный вывих определяется хорошо, однако ущемлённое сухожилие может быть непосредственно не визуализировано; при сомнении применяют ультразвуковое исследование или МРТ. Принудительные повторные попытки закрытого вправления опасны повреждением хряща, капсульно-связочного аппарата и сухожилия.
| Состояние | Механизм | Диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Простой вывих пястно-фалангового сустава | Разрыв капсулы и связок без интерпозиции тканей | Суставные поверхности сохраняют возможность сопоставления | Осторожная закрытая репозиция с последующей фиксацией |
| Сложный вывих | Интерпозиция волярной пластинки, сесамовидных костей или сухожилия | Стойкое смещение, пружинящее сопротивление, отсутствие эффекта от закрытой репозиции | Открытое устранение препятствия и восстановление стабильности сустава |
| Ущемление сухожилия длинного сгибателя | Сухожилие m. flexor pollicis longus вклинивается между суставными поверхностями | Механический блок вправления; на рентгенограмме обычно виден только вывих | Раннее хирургическое освобождение сухожилия при невозможности закрытой репозиции |
| Повреждение волярной пластинки | Гиперэкстензионный разрыв с её смещением в полость сустава | Чаще сопровождает тыльный вывих; возможны отрывной костный фрагмент и нестабильность | Оценка положения пластинки и стабильности после репозиции |
| Смещение сесамовидных костей | Перемещение элементов волярного связочного комплекса при вывихе | Рентгенологический признак тяжести повреждения, но не обязательная причина блокирования | Учитывается при выборе доступа и оценке полноты репозиции |
| Переломовывих | Вывих сочетается с внутрисуставным переломом основания фаланги или головки пястной кости | Костный фрагмент на рентгенограммах; при сложной конфигурации необходима КТ | Репозиция фрагмента и фиксация при нарушении суставной конгруэнтности |
Таким образом, принципиальным признаком ущемления сухожилия является невозможность сопоставить суставные поверхности из-за физического препятствия внутри сустава. После вправления необходимо повторно оценить объём движений, стабильность и функцию сухожильного аппарата большого пальца. При сохраняющейся нестабильности или подозрении на интерпозицию мягких тканей показано оперативное лечение.