2) с клиникой торакальной миелопатии (+)
3) с дискалгическим и корешковым синдромами
4) деформирующем
Правильным является показание при клинике торакальной миелопатии, поскольку в этом случае дегенеративно изменённый диск, костные разрастания, утолщённые связки или грыжевое выпячивание сдавливают спинной мозг. Грудной отдел позвоночника имеет относительно узкий позвоночный канал и ограниченную подвижность, поэтому даже умеренная компрессия может привести к ишемии и необратимому повреждению проводящих путей. Цель операции — декомпрессия спинного мозга, а при нестабильности или выраженной деформации дополнительно выполняются стабилизация и коррекция оси позвоночника.
Торакальная миелопатия проявляется спастическим парезом нижних конечностей, повышением сухожильных рефлексов, патологическими стопными знаками, нарушением походки и чувствительности по проводниковому типу; при прогрессировании возможны тазовые расстройства. Ключевым методом подтверждения является МРТ грудного отдела, выявляющая сужение позвоночного канала, компрессию спинного мозга, а иногда отёк или очаг изменения его сигнала. Нарастающий неврологический дефицит, признаки компрессии спинного мозга и соответствующие МРТ-данные требуют хирургической тактики, поскольку консервативное лечение не устраняет механическое сдавление.
Болевые, корешковые и псевдовисцеральные проявления без признаков поражения спинного мозга обычно лечат консервативно: применяют анальгетики, противовоспалительную терапию, лечебную физкультуру и другие методы реабилитации. Деформация позвоночника сама по себе также не является абсолютным показанием к операции; значение имеют её прогрессирование, нарушение баланса, нестабильность и неврологические осложнения. Поэтому решающим критерием в данном случае служит не интенсивность боли, а наличие объективного поражения спинного мозга.
| Клинический вариант | Основной механизм | Характерные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Торакальная миелопатия | Компрессия спинного мозга диском, остеофитами, стенозом канала или оссифицированной связкой | Спастический парез ног, гиперрефлексия, патологические рефлексы, проводниковые расстройства чувствительности, возможны тазовые нарушения | Показана декомпрессия; при нестабильности — инструментальная стабилизация |
| Корешковый синдром | Сдавление грудного спинномозгового корешка | Опоясывающая боль и парестезии в дерматоме, локальная гипестезия, усиление боли при движениях | Сначала консервативное лечение; операция — при стойком болевом синдроме или прогрессирующем дефиците |
| Дискалгический синдром | Дегенерация диска без достоверной компрессии нервных структур | Локальная вертеброгенная боль, мышечно-тонические реакции, отсутствие пирамидных знаков | Преимущественно медикаментозная терапия и реабилитация |
| Кардиальный или другой висцеральный синдром | Иррадиация боли из позвоночника либо сочетание с заболеванием внутренних органов | Псевдокардиалгия, боли в грудной клетке или животе без объективной миелопатии; необходима дифференциальная диагностика | Исключение кардиальной, сосудистой и висцеральной патологии; хирургия позвоночника обычно не требуется |
| Деформирующие изменения | Остеофиты, кифотическая деформация, дегенеративное ремоделирование позвонков | Изменение оси и подвижности позвоночника, локальная боль; неврологический дефицит может отсутствовать | Наблюдение и консервативная терапия, операция — при прогрессировании деформации, нестабильности или компрессии мозга |
| МРТ-признаки критической компрессии | Выраженное уменьшение просвета канала и деформация спинного мозга | Контакт или уплощение спинного мозга, изменение его сигнала, соответствие клинической картине | Основание для срочной консультации нейрохирурга и определения объёма декомпрессии |
Миелопатия относится к наиболее серьёзным осложнениям дегенеративной патологии грудного отдела. Раннее хирургическое устранение компрессии повышает вероятность сохранения или восстановления неврологических функций. При выраженном и длительном дефиците прогноз хуже из-за формирования необратимых изменений спинного мозга. Решение об операции принимают по совокупности клинических данных и результатов МРТ, а не только по наличию дегенеративных изменений на снимках.