2) хирургическую санацию с удалением эндопротеза, установкой антимикробного спейсера и последующей антибактериальной терапией (+)
3) хирургическую санацию с одноэтапной заменой эндопротеза и назначение антибактериальной терапии
4) раскрытие раны, наложение вакуумного аппарата и назначение антибактериальной терапии
При длительно текущей хронической перипротезной инфекции инфекционный процесс поддерживается биоплёнкой на поверхности компонентов эндопротеза. Микроорганизмы в составе биоплёнки метаболически малоактивны и значительно менее чувствительны к антибактериальным препаратам, поэтому одной системной терапии или поверхностной санации обычно недостаточно. При полирезистентной инфекции сохранение инфицированного имплантата повышает риск персистенции возбудителя и рецидива.
Оптимальной тактикой является удаление эндопротеза с радикальной хирургической санацией, тщательным удалением инфицированных и некротизированных тканей, установкой временного цементного спейсера с антимикробным препаратом и последующей этиотропной антибактериальной терапией. Спейсер обеспечивает высокую локальную концентрацию антибиотика, сохраняет объём суставного пространства и натяжение мягких тканей, облегчая последующую реимплантацию. Выбор системной терапии проводят после взятия нескольких образцов глубоких тканей и/или компонентов протеза для микробиологического исследования и определения чувствительности возбудителя.
Санация с сохранением эндопротеза (DAIR) преимущественно применяется при ранней послеоперационной или острой гематогенной инфекции при стабильном имплантате и отсутствии сформированной зрелой биоплёнки. Одноэтапная замена допустима только у тщательно отобранных пациентов, как правило при известном чувствительном возбудителе, удовлетворительном состоянии мягких тканей и возможности выполнить полноценную санацию. При хроническом течении и полирезистентности эти условия отсутствуют, поэтому предпочтение отдаётся этапному лечению, чаще двухэтапной ревизии.
| Тактика | Основные показания | Ограничения и особенности |
|---|---|---|
| DAIR с сохранением компонентов | Острая послеоперационная или гематогенная инфекция, короткая длительность симптомов, стабильный эндопротез | Малоэффективна при зрелой биоплёнке, хроническом процессе, свищевом ходе и полирезистентной инфекции |
| Одноэтапная ревизия | Известный возбудитель с предсказуемой чувствительностью, полноценные мягкие ткани, отсутствие выраженного костного дефекта | Требует высокой вероятности эрадикации; менее предпочтительна при неизвестной или полирезистентной микрофлоре |
| Двухэтапная ревизия | Хроническая перипротезная инфекция, выраженная биоплёнка, свищ, костные и мягкотканные дефекты, трудноэрадицируемый возбудитель | Включает удаление имплантата, спейсер, курс антибиотиков и отсроченную реимплантацию |
| Антимикробный цементный спейсер | Временное заполнение суставного пространства после удаления эндопротеза | Создаёт высокую локальную концентрацию препарата, но не заменяет системную антибактериальную терапию и санацию |
| Системная антибактериальная терапия | Назначается после забора глубоких образцов и коррекции по результатам посева и антибиотикограммы | Эмпирический режим должен учитывать вероятную полирезистентность; окончательная схема является этиотропной |
| Вакуум-терапия | Дополнительный метод при проблемах заживления, обширных ранах и необходимости подготовки мягких тканей | Не устраняет инфицированную биоплёнку на компонентах и не является самостоятельным лечением хронической инфекции |
Критериями готовности к реимплантации служат клиническое отсутствие признаков инфекции, заживление мягких тканей и благоприятная динамика лабораторных показателей в совокупности с результатами обследования. Решение принимают не по одному показателю С-реактивного белка или скорости оседания эритроцитов, а на основании комплексной оценки. При сохраняющемся воспалении или выявлении персистирующего возбудителя реимплантацию откладывают и продолжают лечение инфекции.