2) транспедикулярная стабилизация пораженного отдела позвоночника без коррекции деформации
3) радиочастотная денервация межпозвонковых суставов (+)
4) транспедикулярная стабилизация пораженного отдела позвоночника с восстановлением баланса туловища
Правильный ответ — радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов. При дегенеративном сколиозе асимметричная нагрузка на позвоночно-двигательные сегменты способствует развитию спондилоартроза и формированию фасетогенной боли. Ее источником служат капсула и субхондральные структуры дугоотростчатых суставов, носящие ноцицептивную иннервацию от медиальных ветвей задних ветвей спинномозговых нервов. Радиочастотное воздействие вызывает контролируемую термокоагуляцию этих чувствительных ветвей, уменьшая передачу болевой импульсации без изменения опорной функции позвоночника.
Отсутствие патологической подвижности на функциональных рентгенограммах означает, что ведущим механизмом боли не является сегментарная нестабильность. Поэтому транспедикулярная фиксация, особенно протяженная стабилизация с коррекцией деформации, на первом этапе не обоснована: такие операции показаны при прогрессирующей деформации, выраженном фронтальном или сагиттальном дисбалансе, нестабильности либо необходимости декомпрессии, способной дестабилизировать сегмент. У пожилых пациентов малоинвазивная денервация позволяет снизить хирургическую травму, кровопотерю и анестезиологическую нагрузку.
Фасетогенный источник боли должен быть подтвержден клинически и с помощью диагностической блокады медиальных ветвей местным анестетиком. Характерны преимущественно аксиальная поясничная боль, болезненность паравертебрально, усиление при разгибании и ротации туловища и отсутствие убедительных признаков радикулопатии. Положительный временный анальгетический эффект блокады служит прогностическим критерием эффективности радиочастотной денервации; морфологические признаки артроза по данным КТ или МРТ сами по себе недостаточны для определения источника боли. Российские клинические рекомендации предусматривают проведение рентген-контролируемой денервации после неэффективности консервативного лечения и положительной диагностической блокады.
| Клиническая ситуация | Основные диагностические признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Фасетогенный болевой синдром | Аксиальная паравертебральная боль, усиление при разгибании и ротации; положительная блокада медиальных ветвей | Радиочастотная денервация после безуспешного консервативного лечения |
| Сегментарная нестабильность | Патологическая трансляция или изменение взаимного положения позвонков при сгибании и разгибании | Рассмотрение инструментальной стабилизации пораженного сегмента |
| Корешковая компрессия | Дерматомная иррадиация боли, чувствительные и двигательные нарушения, снижение рефлексов | Адресная декомпрессия; фиксация добавляется при исходной или ожидаемой нестабильности |
| Центральный стеноз | Нейрогенная перемежающаяся хромота, уменьшение симптомов при сгибании туловища, МР-признаки компрессии нервных структур | Декомпрессивное вмешательство по клинико-лучевым показаниям |
| Выраженный сагиттальный дисбаланс | Нарушение вертикального баланса туловища, увеличение SVA, компенсаторное отклонение таза | Протяженная фиксация с восстановлением позвоночно-тазовых параметров |
| Стабильная непрогрессирующая деформация без неврологического дефицита | Отсутствие динамической нестабильности, значимого дисбаланса и компрессионного синдрома | Поэтапная малоинвазивная тактика с воздействием на установленный генератор боли |
Радиочастотная денервация является симптоматическим вмешательством и не исправляет сколиотическую деформацию, однако при правильном отборе пациентов способна обеспечить продолжительное уменьшение боли и улучшение функциональной активности. Сохранение или быстрое возвращение симптомов требует повторной оценки возможных дискогенных, корешковых, миофасциальных и крестцово-подвздошных источников боли. При рецидиве после ранее эффективной процедуры денервация может быть выполнена повторно. Переход к реконструктивно-стабилизирующей операции обоснован только при появлении самостоятельных показаний: нестабильности, прогрессирования деформации, декомпенсации баланса или клинически значимой компрессии нервных структур.