2) внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв синдесмоза, подвывих стопы кнаружи (+)
3) наружной лодыжки и большеберцовой кости в нижней трети
4) обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости
Правильный ответ — сочетание перелома медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с повреждением дистального межберцового синдесмоза и наружным подвывихом стопы. Именно комплексный характер повреждения отличает перелом Дюпюитрена от обычного двухлодыжечного перелома: разрыв синдесмоза приводит к расхождению дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей, расширению вилки голеностопного сустава и утрате его стабильности.
Типичный механизм травмы связан с форсированным отведением и наружной ротацией пронированной стопы. Сначала возникает повреждение медиального стабилизирующего комплекса — отрывной перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки, затем таранная кость смещается кнаружи, разрывает связки межберцового синдесмоза и передаёт нагрузку на малоберцовую кость выше уровня суставной щели. Наружное смещение таранной кости клинически проявляется вальгусной деформацией и подвывихом стопы кнаружи.
Диагноз подтверждают рентгенограммами голеностопного сустава в прямой, боковой и проекции вилки : выявляют перелом медиальной лодыжки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, расширение межберцового пространства и медиальной части суставной щели. Это нестабильное повреждение, поэтому принцип лечения состоит в восстановлении длины и ротации малоберцовой кости, конгруэнтности голеностопного сустава и стабильности синдесмоза; при сохраняющемся смещении обычно показаны открытая репозиция, остеосинтез переломов и фиксация синдесмоза.
| Критерий | Характеристика при переломе Дюпюитрена | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Медиальный компонент | Перелом внутренней лодыжки; возможен эквивалент в виде разрыва дельтовидной связки | Указывает на повреждение медиального стабилизирующего комплекса |
| Перелом малоберцовой кости | Располагается в нижней трети, обычно выше уровня дистального межберцового синдесмоза | Соответствует надсиндесмозному, потенциально нестабильному повреждению |
| Межберцовый синдесмоз | Разрыв передней и/или задней межберцовой связки с возможным диастазом | Отличает повреждение от стабильного изолированного перелома лодыжки |
| Положение таранной кости | Латеральное смещение относительно большеберцовой кости | Формирует наружный подвывих стопы и нарушение конгруэнтности сустава |
| Рентгенологические признаки | Расширение медиальной суставной щели и межберцового пространства, асимметрия вилки | Подтверждают нестабильность и повреждение синдесмоза |
| Отличие от трёхлодыжечного перелома | Перелом заднего края большеберцовой кости не является обязательным компонентом | Наличие заднего фрагмента требует отдельной оценки его размера и смещения |
| Отличие от перелома Мезоннёва | Малоберцовая кость повреждается в нижней трети, а не в проксимальном отделе | При болезненности по всей длине малоберцовой кости необходим снимок голени целиком |
Ключевое клиническое значение имеет не само наличие двух костных переломов, а нарушение замкнутого стабилизирующего комплекса голеностопного сустава. Даже небольшое латеральное смещение таранной кости изменяет распределение нагрузки на суставной хрящ и повышает риск посттравматического артроза. При выраженной деформации требуется неотложное устранение подвывиха для уменьшения натяжения кожи и профилактики нейрососудистых осложнений. После репозиции стабильность синдесмоза должна быть оценена рентгенологически и, при операции, с помощью интраоперационных нагрузочных тестов.