2) рассечение фиброзных хорд
3) полное иссечение ладонного апоневроза (+)
4) частичное иссечение ладонного апоневроза
Контрактура Дюпюитрена обусловлена пролиферацией фибробластов и формированием патологически изменённого ладонного апоневроза: плотных узлов и фиброзных тяжей, распространяющихся к пальцам. По мере укорочения этих структур формируются сгибательные контрактуры преимущественно в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, чаще IV–V пальцев. Поэтому радикальная операция направлена на удаление источника деформации — патологически изменённого апоневроза вместе с его тяжами.
Полное иссечение ладонного апоневроза в классическом понимании соответствует тотальной фасциэктомии и является наиболее радикальным вариантом хирургического лечения. Рассечение отдельных фиброзных хорд устраняет механическое натяжение, но сохраняет патологическую ткань и связано с риском рецидива; частичная фасциэктомия удаляет только поражённые участки и применяется чаще из-за меньшей травматичности. Кольцевидные связки не являются первичным субстратом заболевания, поэтому их рассечение не устраняет причину контрактуры.
Клинически заболевание распознают по плотным подкожным узлам и тяжам на ладони, прогрессирующему ограничению разгибания пальцев и положительному тесту ладони на столе : пациент не может полностью прижать ладонь и пальцы к плоской поверхности. Выбор объёма вмешательства зависит от выраженности контрактуры, вовлечения проксимального межфалангового сустава, распространённости фиброматоза, состояния кожи и риска рецидива.
| Подход или признак | Основная цель | Клиническое значение и особенности |
|---|---|---|
| Узлы и фиброзные тяжи ладонного апоневроза | Определение субстрата заболевания | Плотные обычно безболезненные образования с постепенным укорочением тканей и формированием сгибательной контрактуры. |
| Положительный тест ладони на столе | Оценка функциональной выраженности контрактуры | Невозможность полностью распластать ладонь на поверхности указывает на значимое ограничение разгибания. |
| Игольная фасциотомия или апоневротомия | Разрыв патологического тяжа без его удаления | Малоинвазивное восстановление разгибания, но сохраняется поражённая ткань и риск рецидива. |
| Ограниченная (селективная) фасциэктомия | Иссечение отдельных поражённых участков апоневроза | Наиболее распространённый открытый вариант; обеспечивает удаление патологических тяжей при меньшей травматичности, чем тотальная операция. |
| Тотальная фасциэктомия | Максимально полное удаление патологически изменённого ладонного апоневроза | Соответствует радикальному вмешательству; применяется при распространённом поражении, но сопровождается большим риском повреждения нервов, сосудов, ишемии кожи и тугоподвижности. |
| Дермофасциэктомия с кожной пластикой | Удаление апоневроза вместе с поражённой кожей | Рассматривается при кожной инфильтрации, выраженном рецидиве или высоком риске повторного фиброматоза. |
| Рассечение кольцевидных связок | Воздействие на сухожильно-связочный аппарат пальца | Не устраняет первичный патологический процесс, локализованный в ладонном апоневрозе, и не является радикальным лечением контрактуры Дюпюитрена. |
После операции необходимы ранняя разработка движений, лечебная физкультура и, по показаниям, ночное шинирование для предупреждения повторной сгибательной деформации. Даже после радикального удаления изменённой ткани возможны рецидив и прогрессирование заболевания в других участках кисти. При поражении проксимального межфалангового сустава восстановление полного разгибания обычно менее предсказуемо, чем при изолированной контрактуре пястно-фалангового сустава. Таким образом, радикальность вмешательства определяется устранением патологического апоневроза, а не рассечением вторично вовлечённых связок.