2) в приоритете выполнение одномоментного эндопротезирования двух суставов
3) эндопротезирование в первую очередь сустава с более выраженным болевым синдромом
4) эндопротезирование тазобедренного сустава, затем коленного (+)
При одностороннем сочетании показаний к эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов предпочтительно сначала выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, а затем, при сохранении объективных показаний, заменить коленный сустав. Тазобедренный сустав является проксимальным звеном конечности, поэтому его деформация и ограничение движений существенно влияют на положение таза, ось нижней конечности, характер ходьбы и распределение нагрузки в колене.
Патология тазобедренного сустава нередко сопровождается иррадиацией боли в колено, особенно по передней или медиальной поверхности, при этом локальные изменения в коленном суставе могут быть менее выраженными, чем предполагается по жалобам. После восстановления функции тазобедренного сустава уменьшаются патологическая нагрузка и компенсаторная хромота, а выраженность коленного синдрома может снизиться. Кроме того, сохранение болевого синдрома после операции позволяет точнее определить, обусловлен ли он самостоятельным гонартрозом, подтверждённым клиническими и рентгенологическими признаками.
Выполнение артропластики коленного сустава первым при сохраняющейся тяжёлой патологии бедра может затруднить послеоперационную реабилитацию: пациент не сможет полноценно опираться на конечность и выполнять упражнения из-за боли и контрактуры в тазобедренном суставе. Одномоментное протезирование двух крупных суставов обычно не является приоритетным из-за большей операционной травмы, кровопотери и нагрузки на сердечно-сосудистую систему; чаще выбирают этапное лечение после оценки состояния пациента и восстановления после первого вмешательства.
| Критерий | Значение для выбора последовательности |
|---|---|
| Локализация боли | Боль в паху, ягодичной области или по передней поверхности бедра с иррадиацией в колено повышает вероятность ведущей патологии тазобедренного сустава. |
| Объём движений | Болезненное ограничение внутренней ротации и сгибания в тазобедренном суставе является важным признаком его клинической значимости и аргументом в пользу первичного вмешательства на бедре. |
| Рентгенологические данные | Выраженный коксартроз с сужением суставной щели, субхондральным склерозом и деформацией головки оценивают совместно с признаками гонартроза, не подменяя клиническую картину результатами снимков. |
| Биомеханика конечности | Контрактура, сгибательная деформация и нарушение оси в тазобедренном суставе изменяют нагрузку на колено; коррекция проксимального звена может частично восстановить механику ходьбы. |
| Послеоперационная реабилитация | Функциональное восстановление после операции на колене требует устойчивой опоры и достаточной подвижности бедра, поэтому нелечёная патология тазобедренного сустава ухудшает результат реабилитации. |
| Повторная оценка колена | После эндопротезирования бедра оценивают остаточную боль, ось конечности, стабильность и рентгенологические признаки гонартроза; это помогает подтвердить необходимость последующей артропластики колена. |
| Исключения | Сроки могут изменяться при срочных состояниях, выраженной нестабильности или деформации колена, инфекционных осложнениях и тяжёлой соматической патологии; решение принимают индивидуально. |
Таким образом, принцип проксимальный сустав прежде дистального основан на коррекции источника боли и нарушенной биомеханики всей конечности. Этапное лечение снижает риск необоснованной операции на колене и позволяет оценить функциональный эффект первого вмешательства. Последующее эндопротезирование коленного сустава выполняют при сохраняющихся боли, ограничении функции и подтверждённом структурном поражении.