2) мочеиспускательный канал
3) мочевой пузырь (+)
4) прямая кишка
При осложнённых переломах таза наиболее часто повреждается мочевой пузырь, поскольку он анатомически прилежит к лонному сочленению и ветвям лобковых костей. Смещение костных фрагментов, разрыв связочного аппарата и повышение внутрипузырного давления могут привести к нарушению целостности его стенки. Наиболее типичен внебрюшинный разрыв, возникающий в области передней или боковой стенки при переломах переднего полукольца таза; внутрибрюшинный разрыв чаще связан с резким сдавлением переполненного мочевого пузыря и повреждением его купола.
Клинически повреждение следует подозревать при макрогематурии, болезненных безрезультатных позывах к мочеиспусканию, невозможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, боли над лоном и нарастающей тазовой гематоме. Отсутствие видимой крови в моче не исключает травму. Основным методом подтверждения является ретроградная цистография, обычно выполняемая в составе КТ-цистографии: контраст должен вводиться в мочевой пузырь под давлением и в достаточном объёме, поскольку одна лишь экскреторная фаза КТ может не выявить разрыв.
Уретра также может повреждаться при переломах таза, особенно её перепончатая часть у мужчин, однако такие повреждения встречаются реже. При крови из наружного отверстия уретры, выраженной задержке мочи или гематоме промежности сначала выполняют ретроградную уретрографию и только затем решают вопрос о катетеризации. Повреждения прямой кишки и сигмовидной кишки обычно связаны с открытыми, высокоэнергетическими или оскольчатыми переломами и потому наблюдаются значительно реже.
| Повреждённая структура | Типичный механизм | Ключевые клинические признаки | Предпочтительный метод диагностики |
|---|---|---|---|
| Мочевой пузырь, внебрюшинный разрыв | Осколки лобковых костей и деформация переднего тазового кольца повреждают переднюю или боковую стенку | Макрогематурия, надлобковая боль, затруднение мочеиспускания, инфильтрация контрастом вокруг мочевого пузыря | Ретроградная КТ-цистография или обычная ретроградная цистография |
| Мочевой пузырь, внутрибрюшинный разрыв | Сдавление переполненного пузыря с разрывом купола и поступлением мочи в брюшную полость | Разлитая боль в животе, симптомы раздражения брюшины, нарастающая азотемия при несвоевременной диагностике | КТ-цистография с оценкой распространения контраста в брюшной полости |
| Мочеиспускательный канал | Смещение простатомембранозного сегмента при расхождении или ротации тазового кольца | Кровь из наружного отверстия уретры, задержка мочи, гематома промежности, невозможность безопасной катетеризации | Ретроградная уретрография до попытки установки уретрального катетера |
| Прямая кишка | Проникающее повреждение костным фрагментом, чаще при открытом или оскольчатом переломе | Кровь в прямой кишке, рана промежности, загрязнение раны кишечным содержимым, тазовый сепсис | Пальцевое исследование, ректороманоскопия или эндоскопия, КТ таза |
| Сигмовидная кишка | Редкое повреждение при открытой травме, значительном смещении костных отломков или сочетанном повреждении брюшной полости | Признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита, свободный газ и жидкость в брюшной полости | Контрастная КТ брюшной полости и таза, диагностическая лапароскопия или лапаротомия |
| Тактика при подтверждённой травме мочевых путей | Определяется локализацией разрыва, его осложнённостью и сочетанными повреждениями | Стабильная гемодинамика и неосложнённый внебрюшинный разрыв допускают консервативное ведение | Дренирование мочевого пузыря; при внутрибрюшинном, шейковом или осложнённом разрыве — хирургическое ушивание |
Повреждение мочевого пузыря необходимо исключать у каждого пациента с переломом тазового кольца и макрогематурией. Установка катетера без предварительной оценки уретры опасна при признаках её разрыва и может усугубить повреждение. Лечение проводится одновременно с противошоковыми мероприятиями, стабилизацией таза и контролем внутрибрюшных и тазовых кровотечений. Ранняя диагностика снижает риск мочевого затёка, инфекции, тазового абсцесса и последующих стриктур мочевых путей.