2) установку центрального отломка в положении приведения кнутри и кпереди, периферического – кзади вверх и под углом
3) смещение центрального отломка кзади, периферического – кпереди и кзади
4) смещение отломков по ширине, длине и под углом
При переломе верхней трети диафиза бедренной кости проксимальный, или центральный, отломок подвергается действию мышц, прикрепляющихся в области малого вертела и проксимального отдела бедра. Подвздошно-поясничная мышца вызывает его сгибание, средняя и малая ягодичные мышцы — отведение, а короткие наружные ротаторы — наружную ротацию. Поэтому центральный отломок занимает положение сгибания, отведения и наружной ротации.
Дистальный, или периферический, отломок смещается преимущественно кверху и кзади относительно проксимального под влиянием тяги мышц бедра, эластической ретракции мягких тканей и действия массы конечности. Такая взаимная пространственная деформация является типичной именно для перелома верхней трети диафиза; простое указание на смещение по ширине, длине и под углом не отражает характерного направления отломков. Диагностически конфигурацию уточняют по рентгенограммам бедра в прямой и боковой проекциях, оценивая также ротационное положение конечности.
Знание закономерностей мышечной тяги имеет практическое значение при репозиции и выборе способа фиксации. Для восстановления оси конечности необходимо устранить укорочение, угловую и ротационную деформацию, а не только сопоставить отломки по ширине. При нестабильных диафизарных переломах после первичной стабилизации состояния пациента основным методом обычно служит блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.
| Уровень перелома | Положение проксимального отломка | Типичное смещение дистального отломка | Основные мышечные факторы | Рентгенологическая оценка |
|---|---|---|---|---|
| Верхняя треть диафиза | Сгибание, отведение, наружная ротация | Кверху и кзади относительно проксимального | Подвздошно-поясничная, ягодичные и короткие наружные ротаторы | Угловая деформация, укорочение и нарушение ротационной оси |
| Переход верхней и средней трети | Сгибание и отведение выражены умеренно | Проксимальное смещение, часто с медиальным компонентом | Сочетанное действие подвздошно-поясничной мышцы и приводящих мышц | Оценивают направление вершины угла и степень перекрытия отломков |
| Средняя треть диафиза | Выраженного типичного положения может не быть | Смещение по длине и ширине, угловая деформация вариабельна | Преимущественно приводящие мышцы и мышечный массив бедра | Ключевыe признаки — укорочение, угловое смещение и диастаз |
| Нижняя треть диафиза | Обычно сохраняет относительно нейтральное положение | Возможны смещение кзади и укорочение | Тяга икроножной мышцы через заднюю капсулу коленного сустава | Обязательна оценка близости линии перелома к коленному суставу |
| Ротационное смещение | Наружная ротация проксимального сегмента | Внутренняя ротация и перекрытие могут быть скрыты на прямой проекции | Наружные ротаторы проксимально и приводящие мышцы дистально | Требуется боковая проекция и сопоставление с осью надколенника и стопы |
| Тактика коррекции | Устраняют сгибание, отведение и наружную ротацию | Восстанавливают длину и ось бедра | Учитывают направление постоянной мышечной тяги | Контроль репозиции проводят рентгенологически до и после фиксации |
Таким образом, правильная характеристика основана на анатомии прикрепления мышц и закономерностях их тяги. Чем проксимальнее располагается перелом, тем отчетливее деформация проксимального отломка в сгибании, отведении и наружной ротации. При оценке снимков важно анализировать не только линию перелома, но и взаимное положение отломков в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Устранение ротационной деформации особенно важно для восстановления функции тазобедренного и коленного суставов.