2) 5
3) 1
4) 3 (+)
Правильный ответ — 3-и сутки. При тяжелых степенях отморожения, соответствующих преимущественно III–IV степени, некротические изменения становятся клинически определяемыми после восстановления кровообращения и окончания первичного реактивного отека. В первые часы глубина поражения может быть недооценена, поскольку выраженный вазоспазм и ишемия маскируют истинный объем повреждения.
Основу патогенеза составляют длительная гипоксия, повреждение эндотелия сосудов, агрегация тромбоцитов, микротромбоз и последующее нарушение микроциркуляции. После согревания дополнительно развивается реперфузионное повреждение с отеком, воспалением и прогрессированием тромбоза, поэтому окончательная зона нежизнеспособных тканей формируется не мгновенно. К третьим суткам границы некроза при глубоких отморожениях обычно становятся достаточно отчетливыми, хотя окончательная демаркация может продолжаться дольше.
Признаками глубокого поражения служат стойкая анестезия, отсутствие капиллярного кровотока, мраморно-цианотичная или резко бледная кожа, геморрагические пузыри, формирование плотного струпа и отсутствие признаков жизнеспособности тканей после отогревания. При этом ранняя оценка должна быть динамической: для уточнения глубины используют повторные осмотры, допплерографию, а при необходимости — ангиографию или методы оценки тканевой перфузии.
| Степень отморожения | Преимущественная глубина поражения | Типичные признаки после отогревания | Особенности исхода |
|---|---|---|---|
| I | Функциональное сосудистое расстройство без некроза | Бледность или цианоз, отек, боль, затем гиперемия; пузыри отсутствуют | Полное восстановление без рубцевания |
| II | Эпидермис | Пузыри с прозрачным содержимым, выраженный отек и болезненность | Эпителизация обычно без грубого рубца |
| III | Вся толща кожи и подкожная жировая клетчатка | Геморрагические пузыри, стойкая гипестезия или анестезия, участки некроза | Формирование струпа и последующая демаркация; возможно рубцевание |
| IV | Кожа, подкожные ткани, мышцы, сухожилия, иногда кость | Мраморность, отсутствие кровотока и чувствительности, сухая или влажная гангрена | Глубокий некроз с риском мумификации, инфекции и необходимости реконструктивного лечения |
| Ранний осмотр | Глубина повреждения еще не определена | Выраженный вазоспазм, бледность, холодная кожа, нечеткая граница поражения | Требуется наблюдение в динамике после контролируемого согревания |
| Оценка к 3-м суткам | Проявление необратимой ишемии при глубоких формах | Нарастание цианоза, стойкая анестезия, геморрагические пузыри, участки черного или серого струпа | Появляется клиническая основа для определения зоны некроза, но окончательная демаркация может быть более поздней |
Лечение начинают с осторожного согревания в теплой воде, обезболивания, наложения сухой стерильной повязки и придания конечности возвышенного положения. Растирание снегом, интенсивное механическое воздействие и быстрое сухое нагревание противопоказаны из-за риска дополнительной травматизации и усиления ишемии. При глубоких поражениях требуется госпитализация, контроль перфузии, профилактика столбняка и инфекции, а хирургическая обработка обычно выполняется после формирования жизнеспособной границы тканей. Срочное вмешательство необходимо при влажной гангрене, гнойной инфекции или угрожающем системном осложнении.