2) проводить скелетное вытяжение в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (по оси голени и по оси стопы – по А.В. Каплану)
3) выполнять открытую репозицию и фиксацию фрагментов пяточной кости металлическими конструкциями (+)
4) накладывать аппарат для компрессионно-дистракционного остеосинтеза
Указанные рентгенометрические показатели характеризуют умеренную компрессию пяточной кости без критического коллапса ее задней суставной фасетки. Угол Белера отражает сохранность высоты и свода пяточной кости: нормальным обычно считают диапазон 20–40°, поэтому значение 20–25° находится у его нижней границы и не свидетельствует о грубом импрессионном смещении. Высотный индекс представляет собой отношение высоты пяточной кости к ее ширине; у детей в норме он составляет приблизительно 0,7–0,9, а снижение до 0,55–0,6 указывает на компрессию, однако не на предельную утрату анатомической формы.
При такой степени деформации предпочтительна активно-хирургическая тактика без обнажения зоны перелома: дозированное скелетное вытяжение, двухплоскостное вытяжение по А.В. Каплану либо закрытый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Эти методы позволяют постепенно восстановить высоту, длину и ось пяточной кости, устранить смещение бугра и стабилизировать фрагменты, сохраняя периостальное кровоснабжение и минимально травмируя мягкие ткани. В классической системе лечения детских внутрисуставных переломов скелетное вытяжение прямо рассматривается как допустимый самостоятельный метод при компрессионно-оскольчатых переломах пяточной кости с умеренным смещением.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией металлическими конструкциями при данных показателях не является обоснованным методом первого выбора. Ее применяют при значительном смещении, выраженной внутрисуставной неконгруэнтности, невозможности закрытого восстановления анатомии либо при тяжелых многооскольчатых повреждениях. Открытый доступ у ребенка создает дополнительный риск нарушения кровоснабжения фрагментов, повреждения надкостницы, некроза краев раны и инфекционных осложнений; современные рекомендации также связывают хирургическую фиксацию прежде всего со значительным смещением отломков, а не только с фактом оскольчатого характера перелома.
| Критерий или метод | Клиническое значение | Тактическая интерпретация |
|---|---|---|
| Угол Белера 20–40° | Обычный рентгенологический диапазон, отражающий сохраненную высоту заднего отдела пяточной кости | Сам по себе не указывает на тяжелый коллапс задней суставной фасетки. |
| Угол Белера 20–25° | Нижняя граница нормативного диапазона, возможна умеренная импрессия | Требует оценки совместно с высотным индексом, осевой проекцией и КТ, но не является самостоятельным показанием к открытой фиксации |
| Высотный индекс 0,55–0,6 | Снижение высоты пяточной кости относительно ее ширины | Соответствует компрессионной деформации, которую потенциально можно устранить закрытым постепенным растяжением. |
| Вытяжение по оси голени | Противодействует проксимальному смещению пяточного бугра под тягой ахиллова сухожилия | Способствует восстановлению высоты и продольной оси пяточной кости |
| Двухплоскостное вытяжение по Каплану | Одновременно воздействует по оси голени и стопы | Позволяет корректировать укорочение, уплощение и угловое смещение без открытого доступа |
| Компрессионно-дистракционный остеосинтез | Обеспечивает закрытую управляемую репозицию и стабильное удержание фрагментов | Относится к активно-хирургическим методам, сохраняющим кровоснабжение зоны перелома. |
| Открытая репозиция и внутренняя фиксация | Позволяет непосредственно восстановить суставную поверхность при грубой дислокации | Показана преимущественно при значительном смещении, выраженной неконгруэнтности или неэффективности закрытой репозиции. |
Окончательное решение о способе репозиции принимают после оценки состояния кожи и мягких тканей, аксиальной рентгенограммы и, при внутрисуставном повреждении, компьютерной томографии. КТ позволяет определить число фрагментов задней фасетки, величину суставной ступеньки и тип перелома по классификации Sanders или AO/OTA. У детей особенно важно сочетать анатомическое восстановление подтаранного сустава с минимальной травматизацией кровоснабжения и зон роста. Поэтому при умеренной компрессионной деформации закрытые управляемые методы обладают более благоприятным соотношением эффективности и хирургического риска.