2) металл-полиэтилен
3) металл-металл (+)
4) керамика-полиэтилен
Правильный ответ — 3) металл–металл. Для этой пары трения наиболее характерна генерация металлических продуктов износа и продуктов трибокоррозии, содержащих ионы кобальта и хрома. Они индуцируют макрофагальное воспаление и иммунную реакцию по типу гиперчувствительности замедленного типа, что может приводить к некрозу мягких тканей, лимфоцитарной инфильтрации и формированию кистозного или солидного образования вокруг эндопротеза. Такое образование называют псевдоопухолью; в современной литературе также используют термины adverse local tissue reaction (ALTR) и adverse reaction to metal debris (ARMD).
На обзорных рентгенограммах псевдоопухоль обычно не имеет специфического патогномоничного изображения. Косвенными признаками могут быть увеличение тени мягких тканей, периимплантные остеолитические дефекты, прогрессирующие зоны разрежения, асептическая нестабильность компонентов и иногда периартикулярные кальцинаты. Для уточнения характера и распространённости поражения применяют УЗИ и МРТ с подавлением артефактов от металла (MARS-MRI); дополнительное значение имеют уровень и динамика концентрации кобальта и хрома в крови, хотя сами по себе эти показатели не подтверждают диагноз.
При металлических парах с полиэтиленом также возможны износ, остеолиз и гранулематозная реакция, однако классическая массивная псевдоопухоль с некрозом и выраженной реакцией на металлический дебрис наиболее тесно связана с металл–металл эндопротезированием. Керамические пары характеризуются существенно меньшим выделением частиц и ионов; для них более типичны редкие переломы компонентов, характерный акустический феномен скрипа или износ полиэтиленового вкладыша в керамико-полиэтиленовой конструкции.
| Пара трения | Преобладающий механизм осложнений | Типичная локальная реакция | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Металл–металл | Высвобождение металлических частиц и ионов кобальта/хрома при износе и трибокоррозии | ALTR/ARMD, лимфоцитарное воспаление, некроз, кистозная или солидная псевдоопухоль | Периимплантный остеолиз, увеличение мягкотканной тени; при МРТ — жидкостные скопления, некроз и инфильтрация мягких тканей; возможен повышенный уровень ионов металлов |
| Металл–полиэтилен | Износ полиэтилена с образованием частиц, реже — металлический дебрис | Макрофагальное воспаление и асептический остеолиз | Неравномерное истончение вкладыша, миграция или расшатывание компонентов, периимплантные зоны просветления; выраженная псевдоопухоль менее характерна |
| Керамика–керамика | Минимальный объём продуктов износа; возможен перелом керамического компонента | Редкая реакция на частицы; при повреждении — интенсивный износ и вторичное повреждение вкладыша | Скрип , фрагментация или перелом керамики, вторичное расшатывание; металлическая псевдоопухоль нехарактерна |
| Керамика–полиэтилен | Преимущественно износ полиэтиленового вкладыша | Остеолиз и хроническая реакция на полиэтиленовые частицы | Постепенное истончение вкладыша и периимплантное разрежение; крупное ALTR-образование встречается редко |
| Рентгенологические признаки подозрения на псевдоопухоль | Косвенное отражение поражения мягких тканей и костной опоры | Периартикулярная тень, остеолиз, асептическая нестабильность, иногда кальцинация | Признаки неспецифичны и требуют сопоставления с симптомами, типом пары трения и предыдущими снимками |
| Подтверждение ALTR/ARMD | Оценка мягкотканного компонента и системной экспозиции металлов | Жидкостное или солидное образование, некроз, инфильтрация, мышечная атрофия | Предпочтительны УЗИ или MARS-МРТ; при ревизии диагноз уточняют морфологически, включая признаки некроза и лимфоцитарной реакции |
Выявление псевдоопухоли требует оценки не только рентгенограмм, но и боли, отёка, ограничения движений, нестабильности эндопротеза и состояния окружающих мышц. Изолированно повышенный уровень ионов металлов не является достаточным основанием для постановки диагноза или ревизионной операции. Тактика определяется совокупностью клинических данных, динамики лабораторных показателей и результатов MARS-МРТ или УЗИ. При прогрессирующем поражении тканей и нарушении функции эндопротеза рассматривается ревизионное вмешательство с устранением источника металлического износа.