2) переднем прямом
3) заднем (+)
4) передне-боковом
Наиболее высокая частота вывихов эндопротеза тазобедренного сустава традиционно связана с задним хирургическим доступом. При таком доступе пересекаются или отслаиваются короткие наружные ротаторы бедра и задняя капсула сустава, которые обеспечивают значительную часть задней стабилизации. Даже после их восстановления риск сохраняется, особенно при неправильной ориентации компонентов, недостаточном натяжении мягких тканей, дисплазии, неврологических нарушениях и нарушении пациентом двигательных ограничений.
Типичный механизм заднего вывиха — сочетание сгибания в тазобедренном суставе, приведения и внутренней ротации бедра. Клинически возникают внезапная боль, невозможность опоры, относительное укорочение конечности; бедро обычно находится в положении приведения и внутренней ротации. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию таза в прямой проекции и боковую рентгенограмму, оценивая направление вывиха, положение компонентов и наличие перипротезного перелома; при рецидивирующих вывихах или сомнительных данных показана компьютерная томография.
Передние и передне-боковые доступы обычно обеспечивают более высокую сохранность заднего капсульно-мышечного комплекса, поэтому риск заднего вывиха при них ниже, хотя возможны передние вывихи при переразгибании и наружной ротации. Современное восстановление задней капсулы и наружных ротаторов, правильное восстановление офсета и длины конечности, а также применение конструкций с двойной мобильностью снижают вероятность осложнения, но не устраняют ее полностью.
| Критерий | Задний доступ | Передний или передне-боковой доступ |
|---|---|---|
| Наиболее вероятное направление вывиха | Заднее | Переднее; при передне-боковом доступе риск обычно ниже |
| Основной механизм | Сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра | Разгибание и наружная ротация бедра |
| Повреждаемые стабилизаторы | Задняя капсула и короткие наружные ротаторы | Передние мягкие ткани; при передне-боковом доступе часть стабилизаторов сохраняется |
| Типичное положение конечности | Приведение, внутренняя ротация, относительное укорочение | Отведение и наружная ротация; возможны удлинение и фиксированное положение |
| Первичная диагностика | Рентгенография таза в прямой и боковой проекциях | Та же рентгенологическая схема с оценкой направления смещения |
| Важные факторы рецидива | Малпозиция компонентов, дефект мягких тканей, недостаточный офсет, несоблюдение ограничений | Импинджмент, нарушение баланса мягких тканей, дефекты компонентов и повторная травма |
Острый вывих эндопротеза требует неотложного вправления, как правило закрытого и выполняемого под адекватной анестезией с контролем рентгенограмм. До и после вправления необходимо документировать состояние седалищного и бедренного нервов, кровообращение конечности и стабильность сустава. При повторных вывихах оценивают ориентацию компонентов, соотношение офсета и длины конечности, наличие импинджмента и дефектов мягких тканей. Если причиной является механическая нестабильность, может потребоваться ревизионная операция с коррекцией положения компонентов или использованием более стабильной конструкции.