2) 2 (+)
3) 1,5
4) 4
Правильный ответ — 2 месяца. К этому сроку задний вывих плеча обычно становится фиксированным: разорванная капсула рубцуется и сокращается, формируются плотные внутрисуставные спайки, а мышцы ротаторной манжеты адаптивно укорачиваются. Суставная впадина частично заполняется фиброзной тканью, поэтому головку плечевой кости невозможно свободно переместить по траектории закрытого вправления.
Дополнительным механическим препятствием служит обратный дефект Хилла—Сакса — импрессионное повреждение переднемедиальной поверхности головки плечевой кости, возникающее при ее ударе о задний край гленоида. При длительном заднем вывихе этот дефект может зацепляться за край суставной впадины, поддерживая блокирование сустава; одновременно прогрессируют повреждение хряща и эрозия заднего края гленоида. Попытка форсированного закрытого вправления в таких условиях повышает риск перелома проксимального отдела плечевой кости, увеличения костного дефекта и повреждения сосудисто-нервных структур.
Срок 2 месяца в экзаменационной формулировке следует понимать как ориентир выраженной морфологической перестройки, а не как абсолютную границу: клинически значимые контрактуры могут сформироваться уже через 3–6 недель. Поэтому при поздно выявленном заднем вывихе перед выбором лечения выполняют рентгенографию в аксиальной или лопаточной Y-проекции и компьютерную томографию, позволяющую оценить положение головки, размер обратного дефекта Хилла—Сакса и состояние гленоида. Простое закрытое вправление наиболее обоснованно при свежей травме, тогда как застарелые фиксированные вывихи часто требуют оперативного восстановления конгруэнтности сустава.
| Критерий | Свежий задний вывих | Застарелый фиксированный вывих |
|---|---|---|
| Давность повреждения | Обычно до 3 недель | Более 3–6 недель; к 2 месяцам вправление особенно затруднено |
| Положение конечности | Плечо приведено и ротировано внутрь | Стойкая внутренняя ротация с резким ограничением или отсутствием наружной ротации |
| Мягкотканные изменения | Разрыв капсулы, отек и мышечный спазм | Фиброз, капсульная контрактура, спайки и укорочение ротаторной манжеты |
| Повреждение головки | Обратный дефект Хилла—Сакса может быть небольшим | Дефект увеличивается и может блокироваться за задним краем гленоида |
| Рентгенологические признаки | Симптом лампочки , расширение суставной щели; подтверждение в аксиальной проекции | Фиксированное заднее смещение, импрессионный дефект, возможная деформация суставных поверхностей |
| Роль компьютерной томографии | Уточнение сопутствующих переломов | Обязательная оценка площади костного дефекта, состояния гленоида и возможности органосохраняющей реконструкции |
| Принцип лечения | Раннее осторожное закрытое вправление с последующей иммобилизацией | Контролируемое открытое вправление, операция Маклафлина или ее модификации, костная пластика; при обширном разрушении — артропластика |
Задний вывих нередко пропускают при первичном осмотре, поскольку деформация плечевого сустава может быть малозаметной, а стандартная прямая рентгенограмма — недостаточно информативной. Наиболее характерным клиническим признаком является невозможность наружной ротации плеча, особенно при сохранении его внутренней ротации. Лечебную тактику определяют не только по давности травмы, но и по размеру костного дефекта, качеству суставного хряща, возрасту пациента и функциональным требованиям. Чем дольше головка остается позади гленоида, тем меньше вероятность безопасного закрытого вправления и тем чаще требуется реконструктивная операция.