2) постовая медицинская сестра
3) старшая медицинская сестра
4) заведующий отделением
Дневник в медицинской карте стационарного больного представляет собой регулярную врачебную запись о течении заболевания, результатах осмотра и эффективности проводимого лечения. Его заполняет лечащий врач, поскольку именно он отвечает за клиническую оценку состояния пациента, формулировку и уточнение диагноза, интерпретацию результатов исследований, коррекцию терапии и определение дальнейшей тактики.
В дневниковой записи отражают жалобы, объективные данные, динамику основных симптомов и синдромов, реакцию на лечение, вновь полученные результаты обследований, изменения диагноза и план ведения пациента. Запись датируется и заверяется подписью врача; это обеспечивает преемственность медицинской помощи и позволяет проследить обоснованность принятых клинических решений.
Постовая медицинская сестра фиксирует показатели наблюдения, выполнение назначений, проведение сестринских вмешательств и реакцию пациента на них в соответствующей сестринской документации, но не заменяет врачебную оценку заболевания. Старшая медицинская сестра выполняет преимущественно организационно-контрольные функции, а заведующий отделением осуществляет руководство и проверку качества документации. При необходимости отдельную запись может внести дежурный или консультирующий врач, однако стандартный дневник пациента ведёт лечащий врач.
| Вид записи или документа | Основное содержание | Ответственный специалист | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Дневник лечащего врача | Жалобы, объективный статус, динамика заболевания, оценка результатов обследования, диагноз, лечение и дальнейший план | Лечащий врач | Отражает клиническое мышление и обоснование лечебно-диагностической тактики |
| Запись дежурного врача | Оценка состояния при ухудшении, экстренный осмотр, неотложные решения и временная коррекция терапии | Дежурный врач | Обеспечивает медицинскую помощь вне обычного времени работы лечащего врача |
| Консультативное заключение | Мнение врача другой специальности, дополнительные диагностические критерии и рекомендации | Врач-консультант | Уточняет диагноз и тактику, но не заменяет ежедневное наблюдение лечащего врача |
| Лист врачебных назначений | Наименование препаратов, дозы, путь и кратность введения, обследования и процедуры | Врач; выполнение отмечает медицинская сестра | Формализует назначения и обеспечивает контроль их исполнения |
| Сестринская документация | Температура, пульс, артериальное давление, диурез, уход, реакция на процедуры и изменения самочувствия | Постовая медицинская сестра | Отражает сестринское наблюдение и процесс ухода, но не содержит самостоятельной врачебной оценки диагноза |
| Организационно-контрольная документация | Графики работы, контроль качества, распределение обязанностей, анализ деятельности подразделения | Старшая медицинская сестра и заведующий отделением | Обеспечивает управление подразделением, но не является дневником клинического наблюдения пациента |
Следовательно, правильным является указание на лечащего врача как на основного автора дневниковой записи. Разграничение врачебной и сестринской документации основано на различии профессиональных полномочий и ответственности. Полноценная запись должна показывать не только факт наблюдения, но и клиническую интерпретацию выявленных изменений. Это особенно важно при передаче пациента между врачами, оценке качества помощи и разборе неблагоприятных событий.