2) имеющие договоры со страховыми медицинскими организациями и стаж работы по специальности не менее 10 лет
3) имеющие договор с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и стаж работы по специальности не менее 15 лет
4) имеющие ученую степень и статус внештатных специалистов Росздравнадзора
Экспертиза качества медицинской помощи в системе государственного контроля относится к полномочиям Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора). Для ее проведения привлекаются специалисты, аттестованные в установленном законодательством порядке и обладающие необходимыми профессиональными знаниями и опытом. Такая аттестация подтверждает компетентность эксперта и его право участвовать в оценке деятельности медицинской организации в рамках контрольных мероприятий.
Эксперт оценивает не только конечный результат лечения, но и соблюдение установленного порядка оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, стандартов и критериев качества, своевременность диагностики и лечебных мероприятий, правильность ведения медицинской документации, информирования пациента и соблюдения его прав. Результаты оформляются экспертным заключением и используются Росздравнадзором для принятия мер государственного реагирования при выявлении нарушений.
Наличие договора со страховой медицинской организацией или территориальным фондом ОМС характеризует участие специалиста в экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования, но само по себе не подтверждает его полномочия для государственного контроля. Ученая степень и статус внештатного специалиста также не заменяют предусмотренную законом аттестацию. Поэтому юридически значимым сочетанием является аттестация эксперта и его привлечение уполномоченным органом государственного надзора.
| Вид экспертной деятельности | Основной субъект организации | Предмет оценки | Юридическое значение результата |
|---|---|---|---|
| Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности | Росздравнадзор; привлеченные аттестованные эксперты | Соблюдение обязательных требований законодательства, порядка оказания помощи, прав пациентов и требований безопасности | Основание для акта контрольного мероприятия и применения предусмотренных законом мер реагирования |
| Экспертиза качества медицинской помощи в ОМС | Страховая медицинская организация или территориальный фонд ОМС | Соответствие помощи условиям программы ОМС, клиническим рекомендациям и критериям качества, обоснованность оплаты | Может повлечь финансовые санкции и корректировку расчетов по системе ОМС |
| Внутренний контроль качества и безопасности | Медицинская организация | Соблюдение внутренних стандартов, маршрутизации пациентов, сроков диагностики и лечения, профилактика дефектов | Используется для корректирующих мероприятий и совершенствования работы организации |
| Ключевой критерий компетентности эксперта государственного контроля | Установленная законодательством аттестация и соответствующая квалификация | Способность профессионально оценивать медицинскую деятельность и выявлять дефекты оказания помощи | Подтверждает допустимость участия специалиста в контрольной процедуре |
| Договор со страховой медицинской организацией | Участник экспертной деятельности в сфере ОМС | Проведение экспертиз для целей страхового контроля и расчетов | Не заменяет аттестацию и полномочия эксперта государственного надзора |
| Ученая степень или статус внештатного специалиста | Научная или консультативная деятельность | Подтверждение научной квалификации либо экспертного авторитета | Самостоятельно не предоставляет полномочий для проведения государственного контроля |
Государственная экспертиза качества медицинской помощи является формой внешнего контроля, поэтому к ней предъявляются требования к компетентности и правовому статусу эксперта. Ее следует отличать от страховой экспертизы в ОМС и внутреннего контроля медицинской организации. Основное значение имеют объективная оценка медицинской документации, обоснованности диагностических и лечебных решений и соблюдения обязательных требований. Выводы эксперта должны быть мотивированными, документально подтвержденными и связанными с конкретными дефектами оказания помощи.