2) перестрахованным
3) застрахованным (+)
4) страховщиком
Застрахованным является лицо, в отношении которого осуществляется страховая защита, то есть чьи жизнь, здоровье и связанные с ними имущественные интересы охватываются медицинским страхованием. Именно при наступлении предусмотренного договором страхового случая возникает обязанность страховщика обеспечить предусмотренное договором страховое обеспечение, например оплату медицинской помощи в пределах выбранной программы. Поэтому в контексте медицинского страхования лицо, чьи интересы защищаются договором, обозначается как застрахованное.
Страхователь и застрахованный могут совпадать, но это не обязательно. Например, организация может заключить договор добровольного медицинского страхования работников: организация выступает страхователем и уплачивает страховую премию, страховая компания является страховщиком, а работники — застрахованными лицами, здоровье которых охвачено страховой защитой. Такое разграничение участников имеет практическое значение при оформлении страховых документов и определении объема прав на медицинские услуги.
Понятие застрахованного следует отличать от выгодоприобретателя. В личном страховании выгодоприобретателем называют лицо, имеющее право на получение предусмотренной договором страховой выплаты; оно не во всех случаях обязано совпадать с застрахованным. Для медицинского страхования ключевым признаком застрахованного лица является именно наличие страховой защиты в отношении его здоровья и права на предусмотренную программой медицинскую помощь.
| Участник страховых отношений | Основная характеристика | Роль в медицинском страховании |
|---|---|---|
| Застрахованное лицо | Лицо, чьи интересы в отношении жизни и здоровья находятся под страховой защитой | Получает предусмотренную программой страхования медицинскую помощь или иное страховое обеспечение |
| Страхователь | Лицо, заключающее договор со страховщиком | Выступает стороной договора и, как правило, уплачивает страховую премию |
| Страховщик | Страховая организация, принимающая на себя страховой риск | Организует и финансирует страховое обеспечение в установленных договором пределах |
| Выгодоприобретатель | Лицо, в пользу которого предусмотрено получение страховой выплаты | Может совпадать с застрахованным, но эти понятия юридически не тождественны |
| Медицинская организация | Организация, непосредственно оказывающая медицинскую помощь | Оказывает услуги застрахованному в соответствии с установленными условиями и объемом медицинской помощи |
| Перестраховщик | Страховая организация, принимающая часть риска от другого страховщика | Участвует в распределении страхового риска, но не является пациентом или непосредственным получателем медицинской помощи |
Для управления сестринской деятельностью различение участников страховых отношений важно при проверке документов пациента, организации маршрутизации и взаимодействии с медицинскими и страховыми организациями. Наличие статуса застрахованного определяет распространение на человека соответствующей страховой защиты, но конкретный объем медицинской помощи зависит от вида страхования и условий программы. При этом страхователь отвечает прежде всего за заключение договора, а страховщик — за выполнение принятых страховых обязательств. Таким образом, в рассматриваемой терминологии правильным является указание на застрахованное лицо.