2) парастернальный
3) субкостальный (+)
4) супрастернальный
Субкостальный доступ наиболее информативен для выявления дефекта межпредсердной перегородки синус-венозного типа, расположенного в верхней части перегородки вблизи впадения верхней полой вены в правое предсердие. Из субкостальной позиции удается получить продольное изображение межпредсердной перегородки и зоны кавоатриального соединения, при котором ультразвуковой луч проходит более перпендикулярно к перегородке. Это уменьшает вероятность артефакта выпадения эхосигнала (dropout ), который может имитировать дефект при неблагоприятном угле сканирования.
При подозрении на верхний синус-венозный дефект особое значение имеет визуализация непрерывности стенок верхней полой вены и правого предсердия, а также применение цветового допплеровского картирования для регистрации межпредсердного сброса крови. Такие дефекты нередко сочетаются с частичным аномальным дренажем правых верхних легочных вен в верхнюю полую вену или правое предсердие, поэтому эхокардиографическое исследование должно включать целенаправленную оценку впадения легочных вен. При недостаточной информативности трансторакальной эхокардиографии используют чреспищеводную эхокардиографию, КТ или МРТ сердца.
| Тип дефекта / структура | Типичная локализация | Наиболее полезный эхокардиографический подход | Характерные особенности |
|---|---|---|---|
| Вторичный ДМПП (ostium secundum) | Область овальной ямки | Субкостальный и верхушечный доступы | Наиболее частый тип; оцениваются размер дефекта, края и направление сброса |
| Первичный ДМПП (ostium primum) | Нижняя часть межпредсердной перегородки у атриовентрикулярных клапанов | Верхушечный четырехкамерный и субкостальный доступы | Часто является компонентом атриовентрикулярного септального дефекта |
| Верхний синус-венозный дефект | У места впадения верхней полой вены в правое предсердие | Субкостальный доступ, включая бикавальную проекцию | Часто сочетается с частичным аномальным дренажем правых легочных вен |
| Нижний синус-венозный дефект | Вблизи устья нижней полой вены | Субкостальный доступ | Требует дифференциации с дефектом нижнего края овальной ямки |
| Дефект венечного синуса | Область крыши венечного синуса | Парастернальный и субкостальный доступы | Может быть связан с персистирующей левой верхней полой веной |
| Артефакт dropout | Чаще тонкая центральная часть межпредсердной перегородки | Сравнение нескольких проекций, особенно субкостальной | Исчезает при изменении угла сканирования и не сопровождается истинным допплеровским шунтом |
| Гемодинамически значимый ДМПП | Зависит от анатомического типа | Двухмерная ЭхоКГ и цветовое/спектральное допплеровское исследование | Характерны дилатация правого предсердия и правого желудочка вследствие объемной перегрузки |
Диагностика дефекта межпредсердной перегородки основывается не только на прямой визуализации отверстия, но и на выявлении гемодинамических последствий лево-правого шунта. К ним относятся увеличение правых камер сердца, усиление легочного кровотока и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при выраженной объемной перегрузке правого желудочка. Для синус-венозных дефектов особенно важно определить анатомию системных и легочных вен, поскольку сопутствующий аномальный венозный дренаж существенно влияет на выбор хирургической тактики.