2) брадикардия
3) тахикардия (+)
4) потеря сознания
Тахикардия является типичным ранним компенсаторным признаком острой кровопотери. Уменьшение объёма циркулирующей крови снижает венозный возврат к сердцу и ударный объём. В ответ активируются симпатоадреналовая система и выброс катехоламинов: частота сердечных сокращений увеличивается, возникает периферическая вазоконстрикция, чтобы поддержать минутный объём кровообращения и перфузию жизненно важных органов. Поэтому учащённый пульс часто появляется ещё до выраженного падения артериального давления.
По мере прогрессирования геморрагии компенсаторные механизмы истощаются, нарастают гипотензия, бледность, холодный липкий пот, олигурия и нарушения сознания. Брадикардия не относится к общим признакам кровопотери и возможна лишь в отдельных ситуациях, например при вагусной реакции, терминальной декомпенсации или приёме препаратов, ограничивающих хронотропный ответ. Потеря сознания также обычно указывает на тяжёлую гипоперфузию, а не является обязательным ранним проявлением.
| Класс кровопотери | Ориентировочная потеря ОЦК | Частота пульса | Артериальное давление и перфузия | Клинические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Компенсированная реакция | Небольшая или начальная потеря | Умеренная тахикардия | АД может сохраняться нормальным; пульсовое давление постепенно сужается | Бледность, тревожность, похолодание конечностей, сохранённое сознание |
| I класс | До 15% ОЦК | Обычно менее 100 в минуту или небольшое учащение | АД и диурез обычно сохранены | Минимальные симптомы, возможны жажда и лёгкая слабость |
| II класс | 15–30% ОЦК | Примерно 100–120 в минуту | Снижение пульсового давления, периферическая вазоконстрикция | Выраженная слабость, бледность, холодная кожа, тревожность, снижение диуреза |
| III класс | 31–40% ОЦК | Обычно 120–140 в минуту | Артериальная гипотензия, выраженное нарушение тканевой перфузии | Спутанность сознания, резкая слабость, олигурия, холодные конечности |
| IV класс | Более 40% ОЦК | Выраженная тахикардия; возможна брадикардия в терминальной фазе | Тяжёлая гипотензия, коллапс, критическое снижение перфузии | Ступор или потеря сознания, анурия, признаки геморрагического шока |
| Факторы, искажающие пульсовую реакцию | Не зависят от объёма кровопотери | Тахикардия может отсутствовать | АД иногда сохраняется на ранних стадиях | Бета-адреноблокаторы, выраженная физическая тренированность, гипотермия, нейрогенный шок и нарушения ритма |
Учащение пульса следует оценивать не изолированно, а вместе с уровнем артериального давления, пульсовым давлением, состоянием сознания, цветом и температурой кожи, капиллярным наполнением и диурезом. Индекс шока, рассчитываемый как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению, помогает выявить скрытую гемодинамическую нестабильность; значения около 0,9 и выше требуют настороженности. Отсутствие тахикардии не исключает кровотечение, особенно у пациентов пожилого возраста и получающих препараты, влияющие на сердечный ритм. При подозрении на значимую кровопотерю необходимы немедленная оценка источника кровотечения, обеспечение венозного доступа и параллельная противошоковая терапия.