2) 1 раз в день
3) при каждом перемещении (+)
4) 1 раз в 2 дня
У пациента с высоким риском развития пролежней кожу необходимо осматривать при каждом перемещении и изменении положения тела. Это позволяет своевременно выявить начальные проявления повреждения тканей, возникающие под действием длительного давления, сил сдвига, трения и избыточной влажности. Особенно тщательно оценивают крестец, ягодицы, большие вертелы, пятки, лопатки, затылок, локти, кожные складки и участки контакта с медицинскими устройствами.
Во время осмотра медицинская сестра оценивает цвет кожи, ее целостность, локальную температуру, плотность, наличие отека, болезненности, мацерации и пузырей. Ранним диагностическим признаком повреждения является стойкая эритема, не исчезающая при надавливании; у пациентов с темной кожей дополнительно ориентируются на локальное повышение или снижение температуры, уплотнение, болезненность и изменение текстуры. Осмотр при каждом перемещении связан с необходимостью немедленно изменить положение пациента, устранить давление и скорректировать профилактические мероприятия.
| Состояние кожи | Основные признаки | Тактика медицинской сестры |
|---|---|---|
| Интактная кожа без признаков повреждения | Цвет и температура симметричны, болезненность и уплотнение отсутствуют | Продолжение профилактики, контроль факторов риска |
| Реактивная гиперемия | Покраснение кратковременное и бледнеет после устранения давления | Разгрузить участок, оценить правильность позиционирования |
| Пролежень I стадии | Стойкая небледнеющая эритема на неповрежденной коже; возможны боль, уплотнение, изменение температуры | Немедленно исключить давление и трение, усилить наблюдение и профилактику |
| Пролежень II стадии | Частичная потеря толщины кожи, поверхностная рана или серозный пузырь без видимого жирового слоя | Сообщить врачу, выполнять местный уход согласно назначению, контролировать динамику |
| Мацерация | Размягчение, побеление и повышенная уязвимость кожи из-за влаги, пота или выделений | Устранить источник влаги, бережно высушить кожу, использовать защитные средства |
| Повреждение от медицинского устройства | Локальная гиперемия, отпечаток, болезненность или дефект кожи в зоне контакта | Проверить фиксацию и положение устройства, перераспределить давление |
Одного осмотра в сутки недостаточно, поскольку повреждение тканей может развиваться в промежутках между плановыми оценками. Частота перемещений и осмотров определяется состоянием пациента, уровнем подвижности, чувствительностью кожи, влажностью и результатами оценки риска. Любые выявленные изменения фиксируют в сестринской документации и передают врачу при наличии стойкой гиперемии, дефекта кожи или признаков инфицирования. Такой подход обеспечивает раннее вмешательство и снижает вероятность перехода поверхностного повреждения в глубокий пролежень.