2) №025/у Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (+)
3) №027/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
4) №131/у Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)
Учетная форма № 025/у является основным персонализированным документом для непрерывного ведения медицинской информации о взрослом пациенте при оказании помощи амбулаторно. В ней последовательно фиксируются жалобы, анамнез, результаты осмотров и исследований, диагнозы, назначения, выполненные вмешательства, сведения о диспансерном наблюдении и динамике состояния. С 1 сентября 2025 года форма и порядок ее ведения утверждены приказом Минздрава России от 13.05.2025 № 274н.
Ключевым признаком формы № 025/у является продольное отражение лечебно-диагностического процесса: записи вносятся хронологически при каждом обращении пациента и обеспечивают преемственность между медицинскими работниками. Документ может вестись в электронной форме и на бумажном носителе, служит источником клинической, организационной и экспертной информации. Остальные перечисленные формы имеют специализированное назначение и не заменяют полноценную медицинскую карту пациента.
| Учетная форма | Основное назначение | Отличие от формы № 025/у |
|---|---|---|
| № 025/у | Комплексное документирование амбулаторной медицинской помощи конкретному пациенту | Содержит развернутые и хронологически связанные клинические сведения |
| № 074/у | Регистрация обращений или посещений амбулаторных пациентов | Имеет журнальный учетный характер и не отражает полный лечебно-диагностический процесс |
| № 027/у | Передача выписки с краткими сведениями о диагнозе, обследовании и лечении | Представляет выборочное резюме медицинской документации, а не первичную продольную карту |
| № 131/у | Учет результатов профилактического медицинского осмотра и диспансеризации | Охватывает определенное профилактическое мероприятие и не используется для всех обращений |
| Критерий полноты | Наличие анамнеза, объективных данных, диагнозов, назначений и результатов наблюдения | В полном объеме реализуется в форме № 025/у |
| Критерий преемственности | Возможность проследить состояние пациента и медицинские решения во времени | Обеспечивается последовательным ведением формы № 025/у |
Качественное ведение медицинской карты имеет клиническое и юридическое значение, поскольку подтверждает обоснованность обследования, диагноза и назначенного лечения. Медицинская сестра в пределах своей компетенции вносит сведения о выполнении назначений, процедурах, измеряемых показателях и наблюдении за пациентом. Записи должны быть своевременными, достоверными и идентифицируемыми по автору. Стандартизированная документация снижает риск утраты информации и повышает безопасность амбулаторной помощи.